Prevenzione primaria e secondaria di ictus e TIA


Ictus cerebrale
Prevenzione primaria dell’Ictus/TIA

Per “prevenzione primaria” intendiamo gli interventi finalizzati a ridurre il rischio di Ictus/TIA in soggetti che non hanno mai accusato questo genere di problema.

  1. Prevenzione dell’aterosclerosi
  • La prevenzione primaria dell’Ictus / TIA si fonda essenzialmente sugli strumenti della prevenzione cardio-vascolare in generale per la quale si rimanda alla apposita sezione del sito (LINK)
  1. Prevenzione del tromboembolismo
  • La fibrillazione atriale rappresenta una causa rilevante di eventi tromboembolici e di Ictus. Consultare l’apposita sezione del sito. (link)
  • Nei pazienti con gravi acinesie della parete ventricolare sinistra o con trombosi parietale del ventricolo sinistro è indicata la terapia anticoagulante per prevenire l’ictus trombo-embolico.
  • Il forame ovale pervio e l’aneurisma del setto interatriale sono stati indicati come possibile causa di tromboembolismo. Non vi sono evidenze a favore della ricerca attiva di tali anomalie in assenza di disturbi neurologici.
  • Per quanto la presenza isolata di placche dell’arco aortico sia da considerare un fattore di rischio per l’ictus, in mancanza di prove di efficacia, al momento attuale non è indicato il trattamento antitrombotico.
  1. Stenosi carotidea
  • La chirurgia della carotide (endoarteriectomia) é indicata in caso di stenosi asintomatica di entità maggiore o uguale al 60% solo se il rischio perioperatorio di complicanze è molto basso (inferiore al 3%), escludendo i pazienti anziani o compromessi e comunque i soggetti con aspettativa di vita inferiore ai 3-5 anni. Il beneficio dell’intervento, infatti, è relativamente modesto rispetto alla migliore terapia medica oggi disponibile.
  1. Altre condizioni
  • La terapia anticoagulante nei pazienti con anticorpi antifosfolipidi è indicata solo in presenza di storia di eventi su base trombotica.
  • La terapia ormonale sostitutiva con estroprogestinici nelle donne dopo la menopausa non è indicata per la sola prevenzione dell’ictus cerebrale.
  • Nei soggetti con altri fattori di rischio vascolare, in particolare obesità̀, ipertensione, cardiopatie, è indicata la ricerca sia anamnestica che con indagini diagnostiche di sindrome delle apnee ostruttive da sonno.
Prevenzione secondaria dell’Ictus/TIA

Per “prevenzione secondaria” intendiamo gli interventi terapeutici che si mettono in atto dopo un Ictus o un TIA per ridurre il rischio che questi eventi si ripetano.

  1. Misure di carattere generale
  • I pazienti che hanno subito un TIA o un ictus su base ischemica sono da considerare pazienti ad alto rischio cardiovascolare e pertanto richiedono tutte le misure di prevenzione farmacologica e non farmacologica del caso (link alla sezione del sito sulla prevenzione cardiovascolare)
  1. Terapia antiaggregante
  • Nei pazienti che hanno subito un ictus o un TIA su base ischemica è indicata la terapia antiaggregante con ASA 100-325 mg/die o clopidogrel 75 mg/die. Non è generalmente indicata l’associazione asa / clopidogrel perché comporta un aumento del rischio emorragico senza aumento di benefici presumibili.
  1. Terapia anticoagulante
  • Nell’ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene (link alla FAQ) è indicata la terapia anticoagulante orale mantenendo l’INR tra 2 e 3 (LINK)
  1. Stenosi carotidea
  • Una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l’ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi è indicato ridurre tale intervallo a non più̀ di 3 mesi.
  • L’endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% se il rischio perioperatorio (a 1 mese dall’intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%.
  • L’endoarteriectomia carotidea non è indicata nella stenosi sintomatica inferiore al50% o nell’occlusione cronica.
  • L’endoarteriectomia carotidea è indicata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% nei pazienti definiti a più̀ alto rischio come pazienti con ischemia recente, con sintomi cerebrali e non oculari, con placca ulcerata – vulnerabile, di età̀ avanzata, di sesso maschile, diabetici, se il rischio perioperatorio (a 1 mese dall’intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%.
  • In caso di stenosi carotidea sintomatica superiore al 50% è indicata l’endoarteriectomia precoce, cioè̀ entro le prime due settimane dall’evento ischemico minore. E’ presumibile che l’endoarteriectomia offra il massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal sintomo, probabilmente entro 48 ore dal sintomo, e in ogni caso alla stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale.
  • In caso di stenosi carotidea sintomatica di entità inferiore al 50% l’endoarteriectomia non è indicata.
  1. Sindrome delle apnee notturne (OSAS)
  • La sindrome delle apnee notturne dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con pregresso ictus ischemico o TIA essendo molto frequente tra questi soggetti ed in considerazione del fatto che il suo trattamento è efficace nella popolazione generale.
  1. Iperomocisteinemia
  • La ricerca routinaria dell’iperomocisteinemia nei soggetti con un ictus ischemico o un TIA recenti non è indicata.
  • Negli adulti con un ictus ischemico o con un TIA recenti per i quali sia nota la presenza di una iperomocisteinemia di grado lieve o moderato, la somministrazione di folati, vitamina B6 e vitamina B12 è in grado di ridurre i livelli di omocisteina ma non vi sono evidenze che ciò determini un reale beneficio nella prevenzione di futuri eventi cerebro-vascolari.
  1. Pervietà del forame ovale (FOP) e aneurisma del setto interatriale (ASI)

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