Diagnosi e diagnosi differenziale di ictus e TIA


Ictus cerebrale

TIA: attacco ischemico transitorio

L’OMS definisce TIA come ”improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore”.

Sono, quindi, elementi caratterizzanti:

1. l’esordio improvviso

2. la presenza di sintomi neurologici focali

3. la natura ischemica

4. la remissione completa dei sintomi entro 24 ore

In realtà la maggior parte dei TIA dura molto meno di 24 ore (il limite è puramente arbitrario). Inoltre, le metodiche di imaging documentano che, soprattutto nei TIA di maggiore durata, è possibile che si determini un danno tissutale. Per questo, sulla base delle evidenze fornite dalle moderne tecniche di neuroimmagini è stata proposta una nuova definizione di TIA (Stroke 2009): “Episodio di disfunzione neurologica causato da ischemia focale dell’encefalo, midollo spinale o della retina senza infarto acuto”, che si fonda sulla assenza di danni tessutali dimostrabili.

La presenza di sintomi neurologici focali è essenziale.  In assenza si essi la presenza di sintomi neurologici di carattere generalizzato, anche severi, non autorizzano a porre la diagnosi di TIA:

1. perdita di coscienza

2. sensazione d’instabilità

3. astenia generalizzata

4. confusione mentale

5. perdita o calo del visus associati a ridotto livello di coscienza

6. incontinenza di feci ed urine

7. vertigine

8. diplopia

9. disfagia

10. perdita dell’equilibrio

11. acufeni

12. sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto

13. scotomi scintillanti

14. amnesia

15. drop attack

La diagnosi di TIA è una diagnosi clinica. Tuttavia il ricorso a una tecnica diagnostica di imaging (TAC o RMN) è sempre necessario per escludere altre patologie intracraniche che possono mimarne la sintomatologia. Il TIA è una condizione ad elevato rischio di ictus maggiore, soprattutto nelle 48 ore successive.

TIA in crescendo

Si definisce “TIA in crescendo” una condizione caratterizzata da due o più episodi in 24 ore o tre o più in 72 ore con la completa remissione dei sintomi tra un episodio e l’altro. E’ considerata una condizione di alto rischio nei confronti dell’Ictus.

Ictus

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale”.

La distinzione fra TIA e ictus non corrisponde a differenze ezio-patogenetiche ad eccezione del fatto che il TIA è quasi sempre ischemico. Tuttavia la distinzione tra Ictus e TIA è importante dal punto di vista clinico per i problemi di diagnosi differenziale che il TIA presenta. Infatti, poiché la maggior parte dei TIA dura meno di un’ora, spesso la diagnosi è solo anamnestica, al contrario dell’ictus dove nella maggior parte dei casi è disponibile anche il rilievo obiettivo.

In funzione del meccanismo patogenetico, l’ictus può essere descritto come:

1. ischemico, a sua volta distinto in:

  • aterotrombotico: se dovuto alla occlusione di un vaso sede di alterazione aterosclerotica;
  • cardioembolico: se dovuto ad embolia, generalmente di origine cardiaca;
  • di altra origine: patologie ematologiche, infiammatorie (arteriti), malformative (malformazioni vascolari), traumatiche (dissecazione carotidea), altre cause rare;

2. emorragico:

  • Emorragia intracerebrale primitiva;
  • Emorragia subaracnoidea;

3. secondario a trombosi dei seni e delle vene cerebrali.

Drop attaks

Improvvise cadute a terra non accompagnate da altri disturbi come perdita o sospensione di coscienza. Spesso attribuiti a ischemia transitoria nel distretto vertebro-basilare, in realtà possono essere dovuti a molteplici cause, non necessariamente neurologiche, e per questo non possono essere considerati come attacchi ischemici transitori (TIA).

Condizioni cliniche che possono simulare un ictus o un TIA

  1. Disfunzioni cerebrali focali (emicrania, epilessia)
  2. Lesioni cerebrali strutturali (tumori, ematoma sottodurale cronico, malformazione vascolare)
  3. Altre cause non vascolari (ipoglicemia, malattia di Ménière, sclerosi multipla, isteria)
  4. Nei pazienti con sintomi transitori mono-oculari (arterite a cellule giganti, ipertensione maligna, glaucoma, papilledema, altre patologie orbitarie e retiniche non vascolari).

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