Anticoagulanti (NAO). Start up e follow up


 European Heart and Rhythm Association

Sulla gestione del paziente in terapia anticoagulante (NAO), la nuova guida pratica della European Heart and Rhythm Association (EHRA) della Società Europea di Cardiologia (ESC), revisione di quella pubblicata nel 2013, colma i dubbi e fornisce un aggiornamento sulla base delle nuove acquisizioni scientifiche dovute al crescente impiego dei NAO.

La prescrizione della TAO deve essere necessariamente preceduta da un’analisi del rischio tromboembolico ed emorragico del singolo paziente. Il metodo attualmente indicato è il CHA2DS2-VASc score,  un’evoluzione del precedente score di rischio. Le linee guida della ESC hanno espresso una preferenza per i NAO rispetto a warfarin, in base al beneficio clinico netto dimostrato nei trial di confronto.

I pazienti in terapia con warfarin dovrebbero essere valutati per lo shift verso NAO se hanno uno scarso controllo dell’INR. A tale proposito sono stati individuati degli score clinici come SAMe – TT2R2 (Sex, Race, Medical history, Tobacco use, Race score) in grado di prevedere lo scarso controllo INR già nel corso della valutazione preliminare del paziente. Il SAMe – TT2R2 ha una capacità di identificare a priori pazienti con scarso controllo in terapia anticoagulante con warfarin (cioè TTR<65%) ed è stato anche dimostrato essere un predittore di outcome nei pazienti in terapia.

Nella valutazione preliminare del paziente è necessario determinare la funzione renale, espressa dalla velocità di filtrazione glomerulare (VFG) stimata in base alla formula di Cockcroft-Gault, in quanto i NAO hanno criteri di esclusione e di riduzione del dosaggio basati sul VFG.

Una volta scelto il tipo di TAO, sulla base del profilo clinico, del rischio tromboembolico ed emorragico e delle caratteristiche e preferenze del paziente, è necessario prevedere un adeguato colloquio educazionale con il paziente.
Se la scelta è indirizzata ad un NAO è necessario informare adeguatamente il paziente sulle modalità di assunzione (una volta al giorno o due volte al giorno; con il pasto in caso di rivaroxaban), l’importanza della stretta aderenza al trattamento e al regime prescritto, essendo rapido per i NAO sia il raggiungimento dell’effetto terapeutico sia il declino dell’attività anticoagulante.

Per quanto riguarda il follow up, ad ogni visita è importante verificare l’aderenza alla terapia, gli eventuali eventi ischemici ed emorragici, nuove terapie assunte (compresi integratori alimentari e farmaci da banco).

Anticoagulanti (NAO). Start up e follow up

Dopo la prima prescrizione di NAO la guida pratica raccomanda un primo controllo clinico, attuabile da parte del medico curante, seguito da controlli clinici e di laboratorio la cui tempistica dovrebbe essere individualizzata sul profilo di rischio del paziente.  Ad esempio, la funzione renale dovrebbe essere valutata più frequentemente (ogni 3 mesi) nei pazienti anziani (>75-80 anni) e fragili o in quelli in cui una condizione intercorrente può influenzare la funzione renale, dato che i NAO richiedono una riduzione della dose per bassi valori di VFG (per apixaban la riduzione di dose deve essere effettuata se il paziente presenta almeno due caratteristiche tra età maggiore di 80 anni, basso peso corporeo e creatinina >1,5 mg/dl, per rivaroxaban se VFG<50 ml/min, per dabigatran non è necessario ma consigliato, mentre viene indicata la riduzione di dose a 110 mg due volte al giorno se l’età è >80 anni).

La nuova guida pratica inoltre aggiorna l’elenco delle interazioni farmacologiche dei NAO che, pur se molto inferiori a quelle del warfarin, vanno tenute in attenta considerazione:

  1. Forti inibitori della glicoproteina P (amiodarone, chinidina e claritromicina, verapamil, ketoconazolo, itraconazolo, ciclosporina e tacrolimus).
  2. Inibitori delle proteasi (ritonavir).
  3. Forti induttori della glicoproteina P (rifampicina, carbamazepina, fenitoina, erba di San Giovanni/iperico).
  4. Forti inibitori del CYP3A4 (tutti gli inibitori della glicoproteina-P ed efavirenz,nevirapina, fenitoina, fenobarbital rifabutina, rifapentina, alcool, eucaliptolo).
  5. Forti induttori del CYP3A4 (tutti gli induttori della glicoproteina-P  ed eritromicina, nefazodone).

Autori: Silvia Zagnoni, Giuseppe Di Pasquale. Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna

BIBLIOGRAFIA
2015 Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Europace. 2015 Aug 31.

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al.  2013 May;15(5):625-51.


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