Diabete e Ramadan: come gestire il digiuno prolungato?


Ramadan

Il digiuno durante il Ramadan, il mese sacro dell’Islam, è un dovere per tutti i musulmani adulti sani. In questa popolazione è documentata un’alta prevalenza di diabete tipo 2, pari al 6.6% di tutti i soggetti di età compresa tra 20 e 79 anni. Molti musulmani, nonostante siano affetti da diabete, non rinunciano al digiuno durante il Ramadan, ponendosi in una condizione di rischio. I risultati dello studio EPIDIAR (1) su una popolazione islamica hanno documentato che durante il Ramadan digiunano il 43% dei diabetici di tipo 1 e circa il 79% dei diabetici di tipo 2. I pazienti con diabete di tipo 1 sono a rischio molto elevato di complicanze; soprattutto quelli con una storia di ipoglicemia ricorrente o ipoglicemia asintomatica o scarsamente controllati possono sviluppare una ipoglicemia severa. D’altra parte, un’eccessiva riduzione del dosaggio di insulina in questi pazienti (per prevenire l’ipoglicemia) può metterli a rischio di iperglicemia e chetoacidosi diabetica. Episodi di iper o ipoglicemia possono verificarsi anche in pazienti con diabete di tipo 2, anche se generalmente sono meno frequenti e hanno conseguenze meno gravi rispetto a pazienti con diabete di tipo 1.
Per i medici è importante essere consapevoli dei rischi potenziali che corrono i loro pazienti diabetici che digiunano durante il Ramadan e conoscere approcci dedicati a modificare la strategia di gestione del diabete in questi soggetti.

L’American Diabetes Association (ADA) ha stilato un documento sul problema partendo dalla definizione delle variabili che permettono di stratificare i soggetti diabetici in base al rischio (tab.1).

Il digiuno è un fattore di rischio noto per lo sviluppo dell’ipoglicemia, che causa il 2 – 4% di mortalità in pazienti con diabete di tipo 1 (2). Non ci sono stime affidabili relative alla mortalità per ipoglicemia nel diabete di tipo 2, ma si ritiene che l’ipoglicemia è una causa rara di morte in questo gruppo di pazienti. L’ipoglicemia severa è stata più frequente in pazienti in cui il dosaggio di ipoglicemizzanti orali o insulina sono stati cambiati ed in coloro che riferivano un significativo cambiamento nel loro stile di vita. Durante il Ramadan i pazienti con diabete tipo 1 e 2 hanno mostrato un’incidenza di iperglicemia severa di 3 e 5 volte rispettivamente (1).

Il rischio di chetoacidosi è aumentato specialmente nei casi in cui il controllo metabolico è già scarso prima del Ramadan. Il rischio può aumentare ulteriormente soprattutto nei soggetti con diabete di tipo 1 a causa di un eccessiva diminuzione dei dosaggi di insulina basata  sul presupposto che durante il mese l’assunzione di cibo sarà ridotta.

La limitazione dell’assunzione di liquidi durante il digiuno è una causa di disidratazione, che può diventare grave a seguito di eccessiva traspirazione e concomitante lavoro fisico pesante. La diuresi osmotica indotta dall’iperglicemia  contribuisce ulteriormente alla deplezione di volume e all’alterazione degli elettroliti e l’ipotensione ortostatica può svilupparsi, soprattutto nei casi con neuropatia autonomica preesistente. L’aumento della viscosità del sangue secondaria a disidratazione aumenta il rischio di trombosi e ictus. Le donne in gravidanza con diabete gestazionale sono una categoria ad altissimo rischio e dovrebbe essere fortemente sconsigliate di digiunare durante il Ramadam.


Raccomandazioni

– Monitoraggio glicemico frequente.

– Alimentazione a base di carboidrati “complessi” (alimenti a digestione lenta). Consigliabile un pasto prima dell’alba, appena prima dell’inizio del digiuno giornaliero.

– Aumento nell’assunzione di liquidi nelle ore precedenti il digiuno.

– Esercizio fisico moderato

– Interruzione  del digiuno sempre e immediatamente in presenza di ipoglicemia (glicemia < 60 mg/dl [3,3 mmol / l]). La glicemia può scendere ulteriormente se si ritarda il trattamento. Interrompere il digiuno se glicemia scendo sotto 70 mg/dl (3,9 mmol/l) nelle prime ore dopo l’inizio del digiuno, soprattutto in soggetti che hanno assunto prima del digiuno terapia con  sulfonilurea o insulina. Infine, il digiuno dovrebbe essere interrotto se la glicemia è >300mg/dl (16,7 mmol/l)

Modifiche della terapia

– Metformina 500 mg x 3 v/die – portare la dose serale a 1000 mg; la dose del mattino a 500 mg

– Incretine, tiazolidinedioni, inibitori delle alfa-glucosidasi – nessuna modifica di dosi

– Sulfanilurea 1 v/die – modificare l’assunzione spostandola alla sera e modificare la dose in base ai risultati della glicemia e al rischio di ipoglicemia

– Sulfanilurea 2 v/die – dimezzare la dose del mattino al pasto prima dell’alba. Immodificata la dose serale dopo il tramonto

– Pazienti con insulina – garantire un’adeguata assunzione di liquidi

– Insulina 2v/die – valutare insulina ad azione prolungata o intermedia in serata e ad azione rapida  ai pasti; dose abituale al pasto dopo il tramonto e mezza dose abituale prima del pasto all’alba

– Antiipertensivi – valutare una riduzione dei dosaggi per prevenire l’ipotensione. I diuretici sono una classe di farmaci antiipertensivi non appropriati durante il Ramadan

In conclusione, la gestione del diabete in soggetti che esprimono la volontà di rispettare il digiuno durante il mese del Ramadan è una sfida per il medico che si trova a dover fornire adeguate indicazioni al paziente in relazione allo stile di vita, la dieta, il monitoraggio glicemico e ai dosaggi e tempi di assunzione della terapia. Oggi la disponibilità di nuovi farmaci con basso o nullo potere ipoglicemizzante offre al clinico un vantaggio nel poter gestire al meglio questa condizione.

Articolo a cura di: Paolo Spriano – MMG

BIBLIOGRAFIA

1. Salti I et al. EPIDIAR study group. A population based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306–11

2. Laing SP et The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulintreated diabetes mellitus. Diabet Med 1999;16:466 – 71

Tab 1 Categorie di rischio in pazienti con diabete tipo 1 e 2 durante il Ramadan

Rischio molto elevato

  • Ipoglicemia severa 3 mesi prima del Ramadan
    Una storia di ipoglicemia ricorrente. Ipoglicemia asintomatica
  • Prolungato scarso controllo glicemico
  • Chetoacidosi in diabete di tipo 1 nei 3 mesi precedenti il Ramadan
  • Coma iperglicemico iperosmolare entro i 3 mesi precedenti
  • Gravidanza
  • Dialisi

Alto rischio

  • L’iperglicemia moderata (glicemia media: 150 – 300 mg/dl o HbA1C 7,5-9,0%)
  • Insufficienza renale
  • Complicanze macrovasculari avanzate
  • Soggetti che vivono da soli e trattati con insulina o sulfoniluree.
  • Pazienti con condizioni di comorbidità e anziani

Rischio moderato

  • Diabete ben controllato trattato con insulina

Rischio basso

  • Diabete ben controllato trattato con dieta, metformina, acarbose, tiazolidinedioni, o incretine

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