L’anziano e la terapia farmacologia


Anziani.felici

Da secoli ormai la popolazione anziana mondiale sta aumentando, ma un fatto nuovo si è inserito recentemente nell’ andamento demografico: la rapidità di tale crescita. A metà del 2000 la popolazione mondiale degli ultrassessantacinquantenni era intorno ai 450 milioni ed era aumentata, rispetto a un anno prima, di circa 9,5 milioni, ossia di circa 795.000 anziani al mese.(1)

La speranza di vita ha subito, pertanto, un aumento molto marcato nell’ultimo secolo a causa di diversi fattori, quali il miglioramento delle condizioni sociali, sanitarie della popolazione, il progresso della medicina preventiva e curativa, nonché della sanità pubblica. Per quanto riguarda la mortalità, le cause di morte sono radicalmente cambiate nel corso di questo secolo. Nella prima metà del diciannovesimo secolo la mortalità generale era molto più elevata, soprattutto per malattie infettive e parassitarie. La struttura per età della popolazione aveva la forma di una piramide, con la base costituita dal grande numero di bambini. Al vertice, c’erano poche persone che vivevano oltre l’ età riproduttiva. L’ età media della popolazione era bassa. Poi nel corso degli anni, la piramide ha assunto una conformazione rovesciata , in quanto un numero proporzionalmente maggiore di individui sopravvive fino a età più avanzate. (2)

Se da un lato il miglioramento delle condizioni sociali e sanitarie hanno spostato in avanti l’età media della popolazione, i cambiamenti biologici, funzionali, l’esposizione ai fattori di rischio durante l’arco della vita hanno fatto sì che nell’anziano aumenta marcatamente la frequenza di alcune patologie croniche, progressivamente degenerative e invalidanti. Tutto ciò si traduce in un consumo/abuso di farmaci, che nella persona anziana non sempre determinano un beneficio (per cui sono stati assunti), ma possono essere causa di eventi avversi che possono far precipitare una condizione di fragilità a cui l’anziano è maggiormente predisposto rispetto al giovane-adulto. Statisticamente nella popolazione generale over 65 anni, si registra che più del 40% assume settimanalmente cinque o più farmaci differenti, inclusi quelli da banco, e il 12 % ne assume addirittura più di dieci.(3) Un anziano che assume oltre cinque farmaci ha il 35 % di probabilità di subire come conseguenza una reazione avversa. (4-5)

Gli anziani rappresentano, pertanto, la popolazione maggiormente sensibile alle reazioni avverse e all’interazioni tra farmaci, anche in virtù delle alterazioni fisiologiche associate all’ invecchiamento che sono causa di alterata risposta ai trattamenti farmacologici. Gli effetti dell’invecchiamento sono complessi e dipendono da numerosi fattori, tra cui la composizione della massa corporea, lo stato di salute dei diversi organi e l’attività di sistemi enzimatici. Alcuni processi come l’assorbimento intestinale, la distribuzione o il legame alle proteine plasmatiche risultano solo scarsamente alterati, mentre altri come ad esempio l’eliminazione renale risentono maggiormente dell’invecchiamento e possono comportare modificazioni importanti sul metabolismo e eliminazione di un farmaco. Inoltre con l’aumentare dell’ età si osserva, in genere, un aumento della sensibilità ai farmaci, parallelamente ad una riduzione dei processi di compensazione omeostatici.(6-7)

Altri fattori importanti da non sottovalutare nella persona anziana sono i deficit cognitivi, le alterazioni mentali, i deficit sensoriali (vista, udito, gusto) la precarietà delle condizioni neuromotorie, la povertà, la scarsa motivazione e la solitudine che possono essere causa o di scarsa aderenza alla terapia o di una non corretta assunzione dei farmaci. Ciò si traduce in aumento delle interazioni farmacologiche, frequenti ospedalizzazioni, aumento della fragilità, prescrizioni di ulteriori farmaci con incremento della spesa sanitaria globale. Tutto ciò è amplificato se parliamo di anziani che vivono a domicilio, peggio ancora se affetti da pluripatologie, indigenti e non accuditi da caregiver. In questa fetta di popolazione anziana, infatti, si registrano maggiori difficoltà nella gestione della terapia. Un anziano con deficit cognitivo, diabetico, ipovedente non seguito da un valido caregiver può andare incontro ad episodi di ipoglicemia da non corretta somministrazione di insulina. Ciò comporterà istituzionalizzazione, peggioramento dello stato di fragilità, incremento di farmaci prescritti per migliorare lo stato di fragilità, ulteriore spesa sanitaria. Miriadi di esempi si possono fare in tal senso, ma è più importante capire cosa possiamo fare per ovviare a tutto ciò. È importate prescrivere il minor numero di farmaci possibili, col minor numero possibile di somministrazioni nella giornata, alla minima posologia efficace e con i minori effetti collaterali.(8-9)

Non bisogna trascurare di adeguare la terapia alle abitudini del paziente, di scegliere le vie di somministrazioni meno fastidiose e, comunque, più gradite al paziente e più adatte alle sue capacità reali di assunzioni della terapia. Le prescrizioni vanno scritte in modo chiaro e leggibile, e spiegarle in modo semplice ed accurato al paziente anziano e/o a chi se ne prende cura. È essenziale motivare le prescrizioni farmacologiche fornendo informazioni sulla natura della malattia e sugli obiettivi della terapia, accennando anche a possibili effetti collaterali. Può rivelarsi utile, inoltre, l’impiego di un piano giornaliero di terapia e di altri ausili mnemonici (legati al momento dell’ assunzione, al colore delle pillole o alle funzioni dei medicamenti). La durata del trattamento va stabilita in relazione al quadro clinico, ma è sempre opportuno prevedere controlli nel tempo.(10)

Il primo passo per una prescrizione appropriata dei farmaci nel soggetto anziano è certamente quello di cercare di fare una corretta diagnosi, in modo da avere obiettivi terapeutici ben definiti. Benché il più delle volte si rischi l’eccesso contrario occorre evitare una sotto-prescrizione di farmaci potenzialmente utili per un semplice pregiudizio legato all’ età del paziente o per l’ errore di attribuire disturbi lamentati al normale invecchiamento. D’altra parte, è noto che nell’anziano il rapporto tra rischi e benefici di alcuni farmaci si riduce e vi è la concreta possibilità della prescrizione di un numero eccessivo di medicamenti e per un periodo troppo lungo. Ciò dovrebbe portare, innanzitutto, a limitare il numero dei farmaci, individuando quelli veramente necessari ed evitando un atteggiamento “sintomatico”, che porta a prescrivere uno o più composti per ogni disturbo lamentato dal paziente. Non si dovrebbero trascurare approcci e rimedi di tipo non farmacologico, dedicando ampio spazio alla modifica di abitudini e stili di vita non salutari. Una buona regola è quella di partire con piccoli dosi, saggiandone l’efficacia e la tollerabilità, per procedere poi ad eventuali graduali aumenti. Ad ogni successiva visita sarà bene riesaminare regolarmente il trattamento in corso per verificare criticamente l’eventuale opportunità di ridurre in numero e/o la dose dei farmaci. Per ultimo dedicare più tempo al paziente e alla conoscenza approfondita dei farmaci aiuterà il medico a ridurre i rischi legati alla terapie medicamentose, ottenendo a vantaggio dell’ utente i maggiori benefici possibili.

Autore: Dott.ssa Anna Di Prima, Geriatra e Gerontologa, ASP PALERMO

BIBLIOGRAFIA

  1. Kinsella K, Velkoff VA (2001) An Aging World: 2001. US Census Bureau, series P95/01-1. US Government Printing Office, Washington DC. Tistic annual
  2. World Health Organization (2000) World health statistics annual. WHO, Geneva
  3. Hanlon JT, Schamader KE, Koronkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 45, 945-948, 1997
  4. Slabaugh SL, Maio V, Tmpil M, Abouzaid S. Prevalence and risk of polypharmacy among the elderly in an outpatient settino: a retrospective cohort study in the Emilia- Romagna region, Italy. Drugs Aging 27 ( 12), 1019-1028, 2010.
  5. Richmond C. obituaries. Mark Howard beers. BMJ 339, 49, 2009.
  6. Hilmer SN, Gnidic D. The effects of polypharmacy in older adults. Clin Pharmacol Ther. 2009; 85:86-98
  7. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al. P olypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc. 2006; 54:1516-23
  8. Glassman PA, Simon B, Belperio P, Lanto A. improving recognition of drug interactions. Benrfits and barriers to using automated drug alerts
  9. Horn JR, Hansten PD, Chan LN. Proposal for a neww tool to evacuate drug interaction cases. Ann pharmacother. 2007: 41:674-80
  10. Kaufman DW, Shapiro S. epidemiological assessment of drug induced disease. Lancet. 2000: 356:1339-43

 


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