Le cure palliative nella BPCO


Le cure palliative nella BPCO

Le broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) rappresentano una causa importante di morbilità nei Paesi occidentali, soprattutto nella popolazione anziana, con mortalità compresa tra il 36 e il 50 % a due anni dal primo ricovero nelle forme più severe1. Nonostante la malattia sia responsabile di più di 25000 decessi / anno, con un significativo impatto sulla qualità della vita dei malati, i pazienti con BPCO non ricevono adeguate cure palliative nelle fasi ultime della loro vita.

La BPCO è spesso associata a quadri di disagio sociale, condizioni economiche disagiate, sindromi depressive, che aggravano il quadro clinico ed impongono interventi di ordine psicosociale2. La presenza di tosse produttiva, anoressia, cachessia, malnutrizione, ipossia, dispnea è indicativa di evoluzione sfavorevole, così come la compresenza di sintomi non respiratori, quali astenia, dolore, ansia, depressione e disturbi del sonno3.

Questi i sintomi presenti nel paziente con BPCO nelle diverse fasi di malattia.

La dispnea è la sofferenza che il paziente riferisce come difficoltà a respirare e che riduce significativamente la qualità di vita del soggetto. Essendo un sintomo soggettivo, viene misurata utilizzando delle scale analogiche o numeriche correlate allo sforzo o attraverso delle scale (STAS) basate sull’ osservazione effettuata e registrata da un membro dell’ equipe curante dopo un accurata anamnesi (esordio, entità sia a riposo che sotto sforzo, posizionamenti obbligati, segni e sintomi associati quali come edemi, frequenza cardiaca, cianosi). Il cardine dell’ intervento è rappresentato dall’ossigenoterapia a lungo termine, che produce significativi aumenti della sopravvivenza in pazienti ipossici con BPCO. La somministrazione di ossigeno deve essere garantita per almeno 15 ore al giorno, tramite concentrazioni di ossigeno settato a flussi di 2-4 l/minuto. La misurazione della PO2 con saturimetro digitale può rappresentare un valido presidio non invasivo e a basso costo per il monitoraggio domiciliare dei pazienti ipossici in trattamento ossigenoterapico. L’ossigenoterapia a lungo termine deve comunque essere attentamente monitorata, individualizzata ed associata a numerosi altri interventi terapeutici4-5. L’ utilizzo di broncodilatatori per via inalatoria trova un suo razionale per l’ azione sulle componenti reversibili dell’ ostruzione delle vie respiratorie. Più discusso e controverso appare l’ uso cronico di teofillinici6. L’ impiego di corticosteroidi dovrebbe essere subordinato ad un trial di breve periodo, allo scopo di individuare soggetti responders. La morfina nebulizzata ha rappresentato un’ affascinante alternativa negli ultimi anni, ma recenti studi mettono in discussione la sua efficacia nel paziente con BPCO7. Anche il ruolo dell’ agopuntura sulla palliazione della dispnea è stato recentemente investigato. Le conclusioni sono a favore di un beneficio soggettivo riferito dalla maggior parte dei pazienti8. Nel campo degli interventi non farmacologici, è da sottolineare l’ importanza di un approccio riabilitativo multidisciplinare, che preveda programmi di fisioterapia respiratoria, cambi posturali, educazione sanitaria, azioni sullo stile di vita, esercizi di training e psicoterapia. Nelle ultime fasi della vita, l’ approccio della dispnea deve seguire le raccomandazioni internazionali per i malati oncologici: morfina per via sottocutanea o endovenosa, joscina butilbromuro per la riduzione delle secrezioni, lorazepam, diazepam, clorpromazina o midazolam, anche a scopo sedativo, sono farmaci essenziali, che dovrebbero essere maggiormente impiegati per i malati di BPCO in fase terminale, a domicilio o istituzionalizzati.

L’astenia (fatigue), altro complesso quadro sindromico importante, poiché limita significativamente sia la qualità che l’ autonomia del paziente. È largamente sottostimata (ridotto interesse del clinico, errata convinzione che sia un effetto proprio della malattia, difficoltà nella definizione), difficile da misurare essendo un parametro assolutamente soggettivo. I criteri di valutazione consistono nell’ impiego di questionari capaci di tradurre in numero una sensazione soggettiva del paziente (scale analogico-visive o questionari sulla qualità della vita). Il trattamento è rivolto alle cause che la possono determinale ( anemia, ridotta performance motoria, disturbi psichici, anoressia-cachessia).

La tosse può essere dovuta a stimolazione dei recettori delle vie aeree oppure a ristagno delle secrezioni. Classicamente distinguiamo una tosse acuta (< 3 settimane), sub-acuta ( 3-8 settimane) e cronica ( > 8 settimane). Può essere secca ( da distensione dell’ albero bronchiale) o produttiva ( da eccesso di secrezioni o liquidi nell’ albero bronchiale). Il trattamento è importante perché, spesso, la tosse è fortemente disturbante per il malato, anche per le possibili conseguenze. Può, infatti, aggravare la dispnea, essere causa di vomito, determinare comparsa di dolore toracico o aggravare il dolore in generale, essere causa di insonnia, emottisi o fratture costali. Nella tosse lieve moderata possono essere usati il metadone, la lidocaina per via inalatoria, gli steroidi e i broncodilatatori. Per quanto riguarda gli espettoranti non vi sono evidenze di efficacia, mentre risultano utili misure quali adeguata umidificazione ambientale e tecniche fisioterapiche che comprendono la valutazione delle posture e i drenaggi posturali.

La Sindrome anoressia- cachessia- malnutrizione altro quadro di estrema importanza. L’ obiettivo è quello di intervenire sempre più in una fase di possibile prevenzione e/o identificazione precoce della sindrome. Oggetto di raccomandazione deve essere una valutazione sistematica dello stato nutrizionale in tutti i pazienti a rischio d malnutrizione. Una valutazione “ di minima” deve necessariamente comprendere almeno il peso e, possibilmente, la composizione corporea, la valutazione dell’ anoressia, mediante scala a punteggio numerico dell’ appetito, dei più importanti parametri di laboratorio e, infine la valutazione della qualità di vita. Nell’ ottica della prevenzione dovrebbe essere proposto un counselling nutrizionale,considerando , ove necessario l’ impiego di integratori alimentari. Per quanto riguarda la nutrizione artificiale l’ indicazione è di limitarla ai pazienti realmente impossibilitati a nutrirsi per via orale, purché con adeguato performance status e prognosi superiore a due mesi.

La depressione: nelle fasi avanzate di malattia sono estremamente frequenti sintomi di tipo depressivo, quali tristezza, demoralizzazione, paura per il futuro, che hanno quasi sempre un significato fisiologico e di preparazione alla “perdita” totale rappresentata dall’ avvicinarsi della morte. Benché la depressione non sia spesso tenuta in considerazione come problema specifico, notevoli sono le conseguenze che questa determina nel paziente in fase avanzata di malattia. Una prima conseguenza riguarda il possibile rischio di suicidio, notevolmente favorito dalla concomitante presenza di deficit della performance fisica. A questo specifico aspetto si correla la richiesta di morte ( eutanasia o suicidio assistito), che il paziente tende ad esprimere maggiormente se depresso. Una seconda conseguenza riguarda la presenza di sintomi fisici e la capacità di tolleranza risulta sicuramente ridotta nei pazienti con quadri depressivi. Una terza conseguenza riguarda la qualità della vita del paziente, minata nella su assenza dalla presenza di depressione, sia per l’ impatto di questa sulle aree esistenziali, sia per la correlazione con i sintomi fisici, a loro volta responsabili di una riduzione della qualità della vita. La possibilità di offrire interventi concreti per la depressione rappresenta sicuramente un passo avanti per la medicina palliativa. L’ aiuto psicologico, attraverso interventi di counselling o di psicoterapia focale, si pone come elemento centrale nell’ assistenza ai pazienti con disturbi depressivi conclamati o con quadri di disperazione e perdita della dignità. Favorire una revisione degli aspetti fondamentali della propria esistenza, ridando valore e significato al passato, incentivare il paziente a stare con i familiari e ad esprimere le proprie emozioni, anche se dolorose, è quanto proposto in questi anni da parte della psichiatria, attraverso la messa a punto di interventi psicoterapici specifici focalizzati sul significato e sulla dignità. Accanto all’intervento psicoterapico, utile è quello psicofarmacologico, attraverso l’ impiego di farmaci antidepressivi. Interessanti dati sono riportati per i farmaci psicostimolanti che agiscono in maniera rapida, migliorando il tono dell’ umore.

L’ansia rappresenta una fisiologica risposta emozionale ai profondi cambiamenti e alle minacce a livello somatico, individuale e interpersonale, determinati dalla malattia nella fase terminale e dai trattamenti. La compara di una preoccupazione e di terrore costante per ciò che accade, il senso continuo di oppressione, l’ incapacità a spostare il pensiero da tutto ciò che riguarda la malattia e le terapie, i sintomi della sfera vegetativa( tachicardia, vampate di calore, vertigini, insonnia) rappresentano elementi suggestivi di un disturbo d’ ansia. Il trattamento dell’ ansia nelle fasi avanzate di malattia si basa sull’ identificazione della causa e sull’ eliminazione di questa, quando possibile, se di natura biologica, e sull’ impiego di benzodiazepine. Accanto agli interventi psicofarmacologici, significativi sono quelli non farmacologici, quali tecniche di rilassamento, esercizi respiratori, interventi di mediazione corporea, massaggi , ipnosi e la presenza di un’ atmosfera rassicurante in cui sia presente e costante il supporto di figure di riferimento.

Il rantolo della fase terminale; non esistendo trattamenti capaci di controllare in maniera significativa questo sintomo delle fasi agoniche della malattia, sembrerebbe che un trattamento con effetto anticolinergico possa esercitare un ruolo nella riduzione delle secrezioni frequentemente coinvolte nella stessa genesi. È sicuramente appropriato impostare un rapporto di supporto ai familiari dei pazienti, spiegando sia il minimo impatto della sintomatologia sulla qualità della sua vita residua, sia il modesto significato di ogni trattamento medico o del drenaggio meccanico delle secrezioni mediante un aspiratore.

Infine da non trascurare nella cure del pazienti affetti da BPCO è la capacità di stabilire sani rapporti interpersonali per cui la comunicazione diventa un elemento fondamentale nella pratica clinica. Comunicare è parte integrante del lavoro professionale sanitario perché a che fare con i processi di adattamento della vita, della salute e di controllo del distress emotivo. La qualità della relazione e della comunicazione con il paziente, con i familiari e con i colleghi è da considerare una componente essenziale della cura. Importante è stabilire quali devono essere le strategie da adottare, affinché , si raggiunga una buona comunicazione che rafforzi l’ alleanza terapeutica e la mantenga per tutta la durata della malattia. Una buona comunicazione facilita lo sviluppo di processi “ naturali” pro-attivi e pro-sociali, attiva le risorse personali, motiva l’ adattamento adulto e responsabile, motiva ad un comportamento di aiuto, e stabilizza le reti di significati e di conoscenze. Nel personale sanitario promuove un buon livello di lavoro di gruppo, essendo in molti casi l’ antidoto efficace contro il burn-out. Infine, nella persona malata e nei familiari promuove il controllo delle emotività.

BIBLIOGRAFIA

1. Almagro P, Calbo E, Ochoa EA et Al: Mortality after hospitalisation for COPD. Chest 121: 1.441-1.448, 2002.

2. Dudley DL, Glaser EM, Jorgenson BN, Logan DL : Psycosocial concomitants to rrhabilitation in chronic obstructive pulonary disease. Chest 77: 413-420, 1980

3. Skilbeck J, Mott L, Page H et Al : Palliative care in chronic obstructive airways disease : a need assessment. Palliat Med 12 : 245-254, 1998

4. Booth S, Wade R, Johnson M et Al: The use of oxigen in the palliation of breathlessness. A report of the export working palliation of breathlessness. A report of the export working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med 98 (1): 66-77, 2004

5. Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P et Al: Effect of long term oxygen on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxia. Thorax 52: 674-679, 1997

6. Shee C: Respiratory disease. In : Addington- Hall J, Higginson IJ, Palliative Care non cancer patients. Oxford University Press, 20-29, Oxford, 2001

7. Jankelson D, Hosseini K, mather LE et Al: Lack of effect of high doses of inhaled morphine on exercse endurance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 10: 2.270-2.274, 1997

8. Lewth GT, Prescott P, Dous CL: Can a standardized acupunture techinique palliate disbking breathlessness; a single-blind, placebo-controlled, crossover study. Chest 125 (5) 1.783-1.790, 2004

Autore: Dott.ssa Anna Di Prima, Geriatra e Gerontologa – Asp Palermo


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