Leucemia linfoblastica acuta


Leucemia

La leucemia linfoblastica acuta (LLA) è una malattia oncoematologica che coinvolge il sangue e il midollo osseo, il tessuto fluido che si trova all’interno delle ossa, da cui hanno origine le cellule del sangue periferico.

È una patologia rara, a rapida progressione.1,2 La malattia coinvolge le cellule ematologiche immature bloccandone la differenziazione.2

Si verifica quando all’interno di una cellula del midollo osseo avviene una mutazione o un errore nella duplicazione del DNA che regola tutti i processi delle cellule per la differenziazione e la produzione di altre cellule. Nei pazienti con LLA, il numero dei globuli bianchi (cellule linfoidi) è in genere alto per la presenza di queste cellule che tolgono spazio ai globuli bianchi sani, ai globuli rossi e alle piastrine. 2

Incidenza

In Europa, vengono diagnosticati complessivamente ogni anno 7.000 casi di LLA.3 Esistono vari sottotipi di LLA, con un’incidenza specifica molto bassa.4 Per esempio, si stima che in Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito siano solo circa 600 gli adulti con LLA da precursori delle cellule B recidivante o refrattaria negativa per il cromosoma Philadelphia.4 I pazienti adulti con diagnosi di LLA sono spesso giovani adulti, con un’età media alla diagnosi di 44-55 anni.5

Sintomi

In generale, la LLA si manifesta clinicamente con2:

· Sanguinamento delle gengive

· Febbre

· Infezioni frequenti

· Sanguinamento dal naso, abbondante e frequente

· Riscontro di linfonodi ingrossati, sul collo, sotto le ascelle, a livello addominale o all’inguine

· Pallore

· Respiro corto

· Debolezza, affaticamento.

Fattori di rischio

Non si conoscono con certezza le cause che provocano le mutazioni del DNA responsabili della produzione di cellule linfoidi anomale e quindi della LLA, ma si sa che la malattia non è ereditaria.2

I fattori che possono aumentare il rischio di LLA sono:2

· Precedenti terapie contro il cancro

· Esposizione a radiazioni

· Sindromi genetiche

· Familiarità per LLA.

Diagnosi

I test e le procedure effettuabili per la diagnosi della LLA includono2:

· Analisi del sangue: le analisi del sangue potrebbero rivelare anomalie nell’emocromo come, ad esempio, un elevato numero di globuli bianchi, bassi livelli di globuli rossi e di piastrine. Le analisi del sangue mostrano anche la presenza di blasti (cellule immature) che si trovano solitamente nel midollo osseo, ma che non circolano nel sangue.

· Analisi del midollo osseo: attraverso l’utilizzo di un ago, viene prelevato un campione del midollo osseo dall’osso del bacino, per ricercare le cellule leucemiche. I medici, in laboratorio, classificano le cellule del sangue in base alla loro dimensione, alla forma e altre caratteristiche. Cercano anche di individuare alcuni cambiamenti tipici delle cellule patologiche e di determinare se le cellule leucemiche derivano da linfociti B o linfociti T.

· Test di imaging: i test di imaging, come le radiografie del torace, la tomografia computerizzata (TC) o l’ecografia possono aiutare a stabilire se la malattia coinvolge il cervello, le ossa, i linfonodi o altre parti del corpo.

· Analisi del liquido cefalorachidiano (liquor): attraverso una puntura lombare, si raccoglie un campione di liquor. Il campione viene analizzato alla ricerca dell’eventuale presenza di cellule leucemiche.

Ci sono vari sottotipi di LLA, la cui corretta identificazione è importante per i medici per pianificare le cure del paziente, e fa parte della corretta diagnosi.

I due gruppi principali sono la LLA di origine B (la più comune) e la LLA di origine T, determinate attraverso l’immunofenotipo delle cellule leucemiche.

È possibile inoltre classificare la LLA in base allo stadio maturativo a cui sono assimilabili i blasti leucemici e alla presenza o meno del cromosoma Philadelphia.7,8

Trattamenti

Solitamente, il trattamento della LLA si compone di più fasi di chemioterapia:2

· Fase d’induzione: lo scopo di questa prima fase della cura è quello di eliminare la maggior parte delle cellule leucemiche nel sangue e nel midollo osseo, e favorire il ripristino di cellule normali.

· Fase di consolidamento: la fase di consolidamento è nota anche come “terapia post-remissione”. Questa fase del trattamento mira a distruggere le cellule leucemiche residue e non individuabili.

· Fase di mantenimento: ha lo scopo di prevenire la ricomparsa di nuove cellule leucemiche e quindi la recidiva di malattia. Le dosi di chemioterapia somministrate in questa fase sono, solitamente, minori.

· Profilassi del Sistema Nervoso Centrale: i pazienti con LLA vengono sottoposti a trattamenti in grado di eliminare l’eventuale presenza di cellule leucemiche nel sistema nervoso centrale, durante tutte le fasi della terapia. Per questo tipo di trattamento, vengono iniettati farmaci chemioterapici direttamente nel canale spinale con lo scopo di uccidere le cellule leucemiche che non vengono raggiunte in questa sede dai normali farmaci chemioterapici assunti per via orale, iniettati sottopelle (per via sottocutanea) o via endovenosa.

Circa l’11% dei pazienti non risponde alla cura, e soffre della cosiddetta leucemia refrattaria. Intorno al 60% dei pazienti affetti da LLA va incontro invece a ricaduta dopo aver inizialmente risposto al trattamento.9,10 Per i pazienti adulti con LLA, la probabilità di sopravvivenza a cinque anni, dopo la prima ricaduta, è del 7%.11 La mortalità è quindi altissima.

In relazione alla severità del quadro clinico e all’eventuale progressione della malattia, le cure della LLA possono durare due o tre anni, e prevedendo: 2

· Chemioterapia: ovvero farmaci che uccidono le cellule leucemiche e, solitamente, ciò avviene durante la fase di induzione sia nei bambini che e negli adulti; può essere anche utilizzata durante la fase di consolidamento e mantenimento.

· Terapia mirata: i farmaci agiscono contro alcune anomalie specifiche presenti nelle cellule leucemiche, che permettono a quest’ultime di crescere e proliferare.

· Radioterapia: utilizza radiazioni, che uccidono le cellule tumorali.

· Trapianto di cellule staminali: può essere utilizzato durante la terapia di consolidamento nei pazienti a rischio di ricaduta per ristabilire la presenza di cellule staminali sane, che sostituiscano quelle tumorali presenti nel midollo osseo ed instaurare una risposta immunologica contro la leucemia.

· Sperimentazioni cliniche: testano l’efficacia delle nuove cure per la leucemia o quella delle terapie esistenti. Le sperimentazioni cliniche danno una possibilità ai pazienti di essere trattati con farmaci innovativi, per i quali sono ancora in corso di valutazione i rischi e i benefici. I pazienti discutono i potenziali rischi e benefici con il loro medico, prima di firmare un consenso informato per essere inseriti all’interno della sperimentazione clinica.

Lo scopo della cura è la remissione completa (RC). La remissione avviene quando non ci sono più evidenze di LLA e sia l’emocromo che le cellule del midollo osseo del paziente ritornano nella norma.12 Nella LLA, la remissione è spesso definita da un numero di blasti leucemici nel midollo osseo inferiore al 5%.13

Test MRD

Con il raggiungimento della RC, potrebbe essere presente, nell’organismo, un piccolo numero di cellule leucemiche, non visibili. Si chiama residuo minimo di malattia (MRD): uno stato in cui la leucemia non è visibile al microscopio, ma solo attraverso tecniche più sensibili in grado di individuare le cellule maligne residue.15

Il test MRD può essere utilizzato per valutare la prognosi dei pazienti con LLA e per guidare le decisioni sull’iter di trattamento. La valutazione della MRD ha acquisito un valore importante nei protocolli di cura europei per i pazienti con LLA, sulla base del suo alto valore prognostico.16

 

BIBLIOGRAFIA

1. Cancer Research UK. Acute lymphoblastic leukaemia risks and causes. http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/all/about/acute-lymphoblastic-leukaemia-risks-and-causes. Accessed October 22, 2015.

2. Mayo Clinic. Definition of acute lymphocytic leukemia. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-lymphocytic-leukemia/basics/definition/con-20042915 . Accessed October 01, 2015.

3. Gatta G, Maarten van der Zwan J, Casali P, et. al. Rare cancers are not so rare: The rare cancer burden in Europe. Eur. J. Cancer. 2011;47:2493-2511.

4. Katz AJ, et al. Acute lymphoblastic leukemia: an assessment of international incidence, survival, and disease burden. Cancer Causes Control. 2015;1-16. Retrieved from: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10552-015-0657-6 .

5. Amgen data on file.

6. Advani A.S. New immune strategies for the treatment of acute lymphoblastic leukemia: Antibodies and chimeric antigen receptors. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:131-7. Retrieved from: http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2013/1/131.long .

7. Leukemia and Lymphoma Society. ALL Subtypes. http://www.lls.org/leukemia/acute-lymphoblastic-leukemia/diagnosis/all-subtypes . Accessed October 02, 2015.

8. Cancer Research UK. Tests for ALL. http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/all/diagnosis/tests-for-all. Accessed October 22, 2015.

9. Oriol A, et al. Outcome after relapse of acute lymphoblastic leukemia in adult patients included in four consecutive risk-adapted trials by the PETHEMA Study Group. Haematologica. 2010; 95:589-596.

10. Annino L, et al. Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): long-term follow-up of the GIMEMAALL 0288 randomized study. Blood. 2002; 99:863-871.

11. Fielding A, et al. Outcome of 609 adults after relapse of acute lymphoblastic leukemia (ALL); an MRC UKALL12/ECOG 2993 study. Blood. 2007; 109(3):944-950.

12. Cancer.Net. Leukemia – Acute Lymphocytic ALL: Treatment Options. http://www.cancer.net/cancer-types/leukemia– acute-lymphocytic-all/treatment-options . Accessed October 5, 2015

13. Appelbaum F, et al. End points to establish the efficacy of new agents in the treatment of acute leukemia. Blood. 2007;109(5)1810-1816.

14. Amgen Oncology. Response to Frontline Therapy. http://www.understandingall.com/responsetofrontlinetherapy.html . Accessed October 22, 2015.

15. Campara D. Minimal Residual Disease in Acute Lymphoblastic Leukemia. Hematology. 2010 ;2010:7-12.

16. Brüggemann M, et al. Standardized MRD quantification in European ALL trials: Proceedings of the Second International Symposium on MRD assessment in Kiel, Germany, 18–20 September 2008. Leukemia. 2010.24, 521–535.


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