Il Tumore Ovarico


Tumore dell'ovaio

Il carcinoma ovarico è il sesto tumore più diagnosticato tra le donne ed è il più grave (50% di mortalità a 5 anni) tumore ginecologico che ogni anno, nel mondo, colpisce oltre 250.000 donne e ne uccide 140.000. In Italia circa 37.000 donne convivono con questo tumore, ogni anno si diagnosticano 5.000 nuovi casi.

Il tumore ovarico è un tumore molto insidioso per due principali motivi. Innanzitutto perché è caratterizzato da sintomi aspecifici. In secondo luogo perché non esistono attualmente strumenti di prevenzione (come il vaccino o come il pap test per il tumore della cervice) né test di screening precoce (come la mammografia per il tumore al seno). Per tali motivi il carcinoma ovarico in più del 60% dei casi viene diagnosticato tardivamente quando è già in stadio avanzato e le possibilità di cura sono molto ridotte.

Solo una diagnosi tempestiva può migliorare le probabilità di sopravvivenza: infatti se il tumore ovarico viene diagnosticato in stadio iniziale la possibilità di sopravvivenza a 5 anni è del 75-95% mentre la percentuale scende al 25% per tumori diagnosticati in stadio molto avanzato.

TIPOLOGIA

Il tumore dell’ovaio insorge quando le cellule dell’ovaio crescono e si dividono in modo incontrollato. I tumori dell’ovaio possono essere di molti tipi.

Secondo la classificazione accettata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità si distinguono due categorie di tumori: i primitivi e i secondari che si differenziano dai primi perché giungono all’ovaio dopo essere apparsi in altre parti dell’organismo.

Dal punto di vista istologico i tumori dell’ovaio si suddividono in epiteliali, stromali e germinali.

I tumori epiteliali derivano da un malfunzionamento dell’epitelio mulleriano (tessuto che riveste l’ovaio), possono presentarsi in forma benigna o maligna e rappresentano il 50% delle neoplasie che colpiscono l’ovaio. Hanno una maggiore incidenza in donne in età compresa tra 55 e 65 anni.

I tumori stromali hanno origine in un altro tessuto della struttura dell’ovaio. Sono neoplasie più rare e rappresentano il 4% dei tumori maligni che possono colpire l’ovaio.

I tumori germinali derivano dalle cellule che danno origine agli ovuli. Sono anch’essi più rari rappresentando il 5% dei tumori maligni dell’ovaio. Questo tipo si manifesta soprattutto in giovane età. Un esempio è rappresentato dal disgerminoma che colpisce bambine o adolescenti nel
70-90% dei casi.

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO

Le cause che determinano la divisione e moltiplicazione incontrollata delle cellule nell’ovaio non è ancora nota. Ciò che si sa è che un certo numero di fattori aumentano il rischio di sviluppare questa forma di tumore.

Età – Un primo fattore di rischio è rappresentato dall’età in quanto il picco di incidenza della malattia si registra tra i 50 e i 60 anni, dunque nelle donne in età peri o postmenopausale. Tuttavia alcuni tipi di tumore dell’ovaio possono presentarsi in donne più giovani.

Storia familiare – Il 15-25% dei tumori all’ovaio ha come principale fattore di rischio la familiarità. Donne con madre e/o sorella e/o figlia affetta/e da tumore dell’ovaio, della mammella o dell’utero hanno maggiori probabilità di contrarre la neoplasia.

Alterazioni del patrimonio genetico – Le alterazioni dei geni BRCA1 e BRCA2 di origine ereditaria possono portare a una predisposizione più o meno importante allo sviluppo del tumore ovarico. La percentuale di rischio di tumore ovarico è del 39-46% se è presente una mutazione del gene BRCA1 ed è del 10-27% se è presente una mutazione del gene BRCA2.

Essere portatori di una mutazione di tali geni comporta una maggiore probabilità, ma non la certezza, di ammalarsi. In questo caso però è importante seguire un programma di controlli regolari ed accurati così come è importante informare i membri maggiorenni della famiglia che potrebbero essere, a loro volta, portatori della mutazione.

Per accertare l’esistenza di tali alterazioni si effettua il test genetico BRCA1 e BRCA2, un test di laboratorio che permette di individuarne l’esistenza e, in caso positivo, di identificare le possibili opzioni di prevenzione. Non esistendo strategie preventive efficaci per il tumore dell’ovaio, l’annessiectomia profilattica bilaterale (asportazione di tube ed ovaie) è in grado di prevenire la quasi totalità dei tumori ovarici su base genetico-ereditaria. L’annessiectomia bilaterale è oggi consigliata nelle donne con mutazione del gene BRCA1 e BRCA2 che hanno già avuto gravidanze o che hanno superato l’età fertile.

Il test di laboratorio è estremamente utile anche quando viene effettuato su pazienti già colpite da tumore ovarico perché consente di modellare la terapia farmacologica su questa specifica situazione e di migliorarne significativamente l’esito.

Storia riproduttiva – Oltre alla familiarità e al rischio genetico bisogna considerare il sistema endocrino che si occupa della produzione e distribuzione di ormoni nell’organismo. In genere ovulazioni ripetute sembrano essere associate ad un rischio maggiore di contrarre la malattia mentre la gravidanza sembra giocare un ruolo importante come fattore protettivo del tumore dell’ovaio proprio per la riduzione del numero di ovulazioni.

Lo stesso vale per un prolungato allattamento che, da studi effettuati, sembra incidere positivamente nel proteggere dalla malattia.

Alcuni studi hanno mostrato un’incidenza maggiore di tumore all’ovaio in donne soggette a menarca precoce (prima mestruazione) e/o menopausa tardiva.

Esiste anche una correlazione tra endometriosi e tumore all’ovaio.

Al contrario l’assunzione prolungata della pillola anticoncezionale è associata a un rischio minore di contrarre la malattia.

Stili di vita – L’obesità, il fumo, l’assenza di esercizio fisico sono ulteriori fattori che aumentano il rischio di sviluppare questa neoplasia.

SINTOMI

Per il tumore dell’ovaio non esiste un elenco chiaro e preciso dei sintomi ai quali prestare attenzione. Tuttavia è opportuno che ogni donna sappia riconoscere alcuni segnali che possono indicare il manifestarsi della malattia e rivolgersi al proprio medico. Nello stadio iniziale, quando è localizzato all’ovaio, il tumore ovarico è generalmente asintomatico.

I sintomi più comuni che si possono manifestare nelle forme più avanzate sono:

· gonfiore addominale, persistente oppure intermittente;

· necessità di urinare spesso;

· dolore addominale.

Sintomi meno comuni sono:

· inappetenza;

· perdite ematiche vaginali;

· variazioni delle abitudini intestinali.

Si tratta di sintomi molto aspecifici e comuni che, nella maggioranza dei casi, hanno un’origine differente dalla presenza di un tumore. Quando però questi sintomi non si erano mai presentati in precedenza e compaiono costantemente ogni giorno per più di 12-15 giorni al mese e per più due o tre mesi consecutivi, si consiglia di contattare il proprio medico di fiducia.

DIAGNOSI

In caso di sintomi ricorrenti si eseguono dapprima indagini di routine che comprendono una visita medica dell’addome e una visita ginecologica. Se si sospetta un tumore, le indagini utilizzate per arrivare alla diagnosi di carcinoma ovarico sono l’ecografia pelvica e il controllo dei marcatori tumorali (CA125, CA19.9, HE4, CE15.3 e CEA) eseguito attraverso un semplice prelievo del sangue, se il quadro ecografico è sospetto. Se permane il dubbio si associa una TAC addominale ed eventualmente una PET che permette di valutare aree ad elevata attività metabolica in modo molto affidabile.

Una nota importante riguarda il Pap test, esame che, per questa tipologia di tumore, non ha alcuna validità diagnostica.

La preoccupazione principale è quella di capire se si è di fronte ad una neoplasia circoscritta o se la malattia ha già preso piede diffondendosi nella zona pelvica e oltre. Per questo in questa fase vengono eseguite una gastroscopia ed una colonscopia per escludere una primitività da parte dell’apparato gastrointestinale.

STADI DELLA MALATTIA

Il carcinoma ovarico può essere diagnosticato in diversi stadi.

Per “stadio” si definisce lo stato di diffusione della malattia ovvero:

· Stadio I: limitato alle ovaie.

· Stadio II: su una o entrambe le ovaie ed esteso anche agli organi pelvici.

· Stadio III: su una o entrambe le ovaie, esteso agli organi pelvici e/o con metastasi ai linfonodi della stessa zona.

· Stadio IV: con la presenza di metastasi anche a distanza dalla zona delle ovaie (fegato, polmoni).

Una buona o una cattiva prognosi dipendono dallo stadio del tumore al momento della diagnosi che deve essere il più tempestiva possibile.

Se la malattia viene diagnosticata in stadio iniziale, cioè in pazienti con un tumore in stadio IA o IB, limitato cioè alle ovaie e con assenza di ascite e capsula intatta, la possibilità di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 90%.

Se la malattia viene diagnosticata in pazienti con tumore in stadio IC, cioè con rottura della capsula, la possibilità di sopravvivenza a 5 anni scende al 75-80%.

Se la malattia viene diagnosticata in stadi avanzati la prognosi dipende dal tipo di tessuto intaccato, dai livelli di marker tumorali e da quanta massa tumorale è stata asportata chirurgicamente. Si calcola comunque che per tumore diagnosticato in stadio III la sopravvivenza a 5 anni sia pari al 45% e per una diagnosi in stadio IV la possibilità di sopravvivenza a 5 anni sia del 25%.

TERAPIA

Trattamento chirurgico

La chirurgia rappresenta uno step centrale del trattamento del tumore ovarico. Essa è utilizzata per porre la diagnosi della malattia e per la stadiazione del tumore ovarico, oltre che per rimuoverlo più radicalmente possibile. Nelle pazienti con malattia in stadio avanzato, la chirurgia, oltre a valutare l’estensione della malattia, è finalizzata all’asportazione di tutto il tumore visibile (chirurgia citoriduttiva o di debulking). Se la malattia viene asportata radicalmente il guadagno in termini di sopravvivenza per la paziente arriva a 40 mesi rispetto a pazienti in cui l’intervento chirurgico non ha asportato completamente la malattia.

Anche nelle pazienti con malattia allo stadio iniziale, la chirurgia svolge un ruolo fondamentale. Permette infatti una corretta stadiazione al fine di impostare un adeguato management post-operatorio. Inoltre, in mani esperte, l’approccio chirurgico può essere “modulato” in funzione della diffusione di malattia, dell’età della paziente e del suo desiderio riproduttivo.

Trattamento farmacologico

La chemioterapia di prima e seconda linea rimane, dopo la chirurgia, il trattamento cardine per il trattamento del carcinoma ovarico e si avvale di un trattamento farmacologico standard a base di paclitaxel e carboplatino, a tutt’oggi la combinazione terapeutica di riferimento.

Ma negli ultimi anni, per lo più in associazione alla chemioterapia, si sono affermate nuove terapie dette “a bersaglio molecolare”. Si tratta di farmaci rivolti verso un bersaglio specifico identificato come particolarmente importante nella genesi o nella progressione di una determinata neoplasia. Come per molte forme di cancro, anche per il tumore ovarico un bersaglio molto importante è rappresentato dall’angiogenesi, ovvero dalla crescita dei vasi sanguigni creati dal tumore per rifornirsi delle sostanze nutritive e dell’ossigeno di cui ha bisogno per crescere e diffondersi.

La terapia anti-angiogenica aggredisce la malattia arrestando appunto il processo di sviluppo dei vasi sanguigni di cui il tumore ha bisogno per proliferare e diffondersi in altre regioni del corpo. L’uso del trattamento anti-angiogenico nel tumore ovarico offre quindi una nuova importante opportunità.

Capostipite di questa nuova classe di farmaci è il bevacizumab, un anticorpo monoclonale che lega e blocca in modo specifico la proteina VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare) che ha un ruolo chiave nell’angiogenesi.

Bevacizumab è stato il primo farmaco biologico approvato in Europa ed è il primo inibitore dell’angiogenesi per il trattamento delle donne colpite da tumore ovarico in stadio avanzato non pretrattate che è in grado di ritardare le recidive e prolungare la sopravvivenza senza progressione di malattia. Bevacizumab è disponibile e rimborsabile in tutta Italia.

Trattamento psicologico

Trattamento non significa solo intervento chirurgico e chemioterapico ma anche altri tipi di supporto sia fisico che psicologico a seconda delle esigenze del paziente: da un supporto psicologico individuale a gruppi psico-educazionali per arrivare alla psicoterapia di gruppo e a un supporto alle coppie. Vivere una dimensione di gruppo aiuta psicologicamente ad eliminare il senso di solitudine e di esclusione che spesso nasce già al momento della diagnosi di tumore e rivitalizza fisicamente grazie a sedute dedicate a tecniche di rilassamento muscolare e tecniche di respirazione.

L’IMPORTANZA DEL CENTRO DI CURA SPECIALISTICO

In tempi più recenti medici e ricercatori hanno condiviso la convinzione che la eterogeneità dei tumori ovarici ne fanno una malattia molto complessa che ha un diverso andamento clinico e una diversa risposta alla terapia nelle diverse pazienti. Pertanto il tumore ovarico richiede sempre più trattamenti personalizzati (targeted therapies) che solo i centri di cura specializzati sono in grado di fornire.

In questi centri si lavora sia per individuare nuove modalità di trattamento (come ad esempio le terapie personalizzate per le pazienti con tumore ovarico derivante da mutazione dei geni BRCA) sia per identificare l’esatto profilo genetico delle pazienti che ha un impatto importante sulla scelta del tipo di terapia.

In fase di cura è quindi importante rivolgersi, sin dall’inizio, a questi centri che sono dotati di tutta una serie di requisiti sia a livello chirurgico che di terapia medica che di supporto fisico e psicologico.

Per aiutare nella scelta del centro specialistico la Società Europea di Oncologia ha identificato la seguente serie di criteri guida:

1) disponibilità nello stesso ospedale di: Laboratorio di Ematologia; Radiologia; Ambulatori; Anestesiologia; Terapia intensiva; Endoscopia; Criopatologia; Citologia; Radioterapia; Oncologia Medica; ufficio raccolta dati; Psico-oncologia; Medicina Nucleare; Chirurgia Plastica e Ricostruttiva; Chirurgia Vascolare; cura della Stomia; trattamento di Linfoedema; cure palliative.

2) collaborazioni regolari di: due oncologi ginecologi; specialista di Radioterapia; oncologo clinico; specialista di Chemioterapia (oncologo ginecologo o oncologo medico); radiologo; istopatologo; specialista in Infermeria clinica.


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