Calcolosi della Colecisti: Diagnosi e Terapia


colecisti.calcoli

La calcolosi della colecisti è una condizione patologica caratterizzata da 4 fasi:

  1. Stato Litogenico – in cui le condizioni del paziente favoriscono la calcolosi della colecisti;
  2. Calcolosi asintomatica; 
  3. Calcolosi sintomatica, caratterizzata da episodi di colelitiasi;
  4. Colelitiasi complicata.

Circa il 15% della popolazione adulta italiana è affetta da colelitiasi, con una maggiore prevalenza nel sesso femminile e in età avanzata (Hepatology 1999, 318: 1745-8). I pazienti affetti da colelitiasi sono asintomatici nell’80% dei casi e solo nel 20% dei casi presentano sintomi indicativi della loro condizione. Tuttavia nel tempo il 20% circa dei pazienti con colelitiasi asintomatica diventa sintomatico e l’1-3% dei casi per anno esordisce direttamente con una complicanza quale, ad esempio, la colecistite acuta, la colangite o la pancreatite acuta. Di norma i pazienti con colelitiasi asintomatica vengono sottoposti ad un follow up di attesa, mentre le opzioni terapeutiche, mediche o chirurgiche, sono riservate ai casi sintomatici. L’introduzione della colecistectomia mini-invasiva per via laparoscopica, in sostituzione alla colecistectomia per via laparotomica, ha incrementato negli ultimi anni il ricorso all’opzione chirurgica (JAMA 1993, 270: 1429-32).  Invece solo per casi selezionati è indicato il trattamento litolitico con acidi biliari (Hepatology 1999, 30: 6-13) o la litotripsia extracorporea a onde d’urto (Hepatology 1992, 16: 820-39).

La presenza di sintomi o pattern sintomatici indicativi di colelitiasi è stata analizzata nel Multicenter Italian Study on Cholelithiasis ¹ ². La colica biliare, definita come dolore localizzato all’ipocondrio destro e/o all’epigastrio, della durata di almeno mezz’ora, abbastanza intenso da influenzare l’attività del paziente, presenta un’elevata predittività per la diagnosi di colelitiasi, in particolar modo se il dolore appare irradiato alla spalla destra ed in assenza di pirosi. Una correlazione ancora significativa, sebbene minore, è stata rilevata tra presenza di colelitiasi e  sindrome dispeptica con riferita intolleranza a cibi grassi e fritti e  sensazione di discomfort all’ipocondrio destro.
Tuttavia va rilevato che l’intervento di colecistectomia nei pazienti colitiasici che presentano coliche biliari di norma determina una completa risoluzione delle coliche biliari, ma non si dimostra altrettanto risolutivo per i sintomi dispeptici presenti prima dell’intervento. Anche il fango o sabbia biliare (“sludge” per gli anglosassoni) può manifestarsi con la colica biliare o più raramente già con i sintomi delle complicanze, in particolare della pancreatite acuta.

Le complicanze nei pazienti con colelitiasi si presentano nel 6% circa dei casi ed esordiscono direttamente con i sintomi di una complicanza nell’1-3% dei casi per anno. Le complicanze della colelitiasi sono riportate in tabella 1. Le più comuni sono rappresentate da:  colecistite acuta, litiasi del coledoco, colangite e pancreatite acuta da reflusso biliare nel dotto di wirsung. Sintomi principali indicativi di colecistite acuta calcolosa sono la colica biliare e la febbre, associate alla positività del segno di Murphy e al riscontro di leucocitosi neutrofila all’emocromo.
L’ostruzione del dotto cistico permanente esclude la colecisti dal flusso biliare (colecisti esclusa) e, quando le pareti della colecisti sono ancora estensibili, determina la formazione dell’idrope o dell’empiema il quale può manifestarsi con colica biliare e febbre.
La calcolosi del coledoco può manifestarsi con colica biliare, febbre e ittero intermittente (triade di Villard) con urine color marsala e feci acoliche oppure, più raramente,  solo con una sindrome dispeptica.
Per ileo biliare, complicanza rara, si intende un’occlusione intestinale a livello della valvola ileo-cecale, determinata da un grosso calcolo colecistico migrato in duodeno attraverso una fistola interna colecisto-duodenale.
Sintomi principali indicativi di colangite acuta sono la febbre elevata e l’ittero.
La pancreatite acuta si manifesta con una sindrome da addome acuto : dolore addominale intenso , continuo, non rispondente agli analgesici, più spesso in sede epigastrio-mesogastrica, associato a vomito, ileo paralitico (chiusura dell’alvo a feci e gas, meteorismo addominale con assenza di rumori peristaltici), ipotensione, febbre e al riscontro laboratoristico di iperamilasemia, leucocitosi, iperglicemia.
Anche la peritonite acuta si manifesta con una sindrome da addome acuto, principalmente caratterizzata da dolore continuo e intenso con positività del segno di Blumberg, contrattura della parete addominale e ileo paralitico.
Il cancro della colecisti è una complicanza rara : in Italia l’incidenza annuale stimata nei pazienti con colelitiasi  è estremamente bassa, pari allo 0.02% circa. Sintomi principali sono ittero progressivo con dolore continuo e tumefazione palpabile all’ipocondrio dx, associati ad anoressia, calo ponderale, astenia.

La diagnostica strumentale oggi si avvale in prima scelta dell’ecografia epatica che permette, oltre che di individuare la presenza di calcoli, anche di definirne numero e dimensioni.
Il fango biliare è più spesso una diagnosi esclusivamente ecografica in soggetti asintomatici, caratterizzata da un ammasso di echi deboli, non associati ad apprezzabile cono d’ombra posteriore, stipati nella parte più declive della colecisti, mobili al variare dei decubiti del paziente.
La presenza di calcificazioni nei calcoli esclude la terapia con acidi biliari poiché essi non sciolgono i calcoli calcificati.
Metodiche più sofisticate come la TC o la RMN non aggiungono significative informazione a quelle già ottenute con l’ ecografia: la TC potrebbe talora identificare piccole calcificazioni dei calcoli non evidenziabili altrimenti, il cui significato clinico sarebbe quello di ridurre l’efficacia del trattamento con gli acidi biliari e quindi di selezionare ulteriormente i pazienti da sottoporre a terapia con acidi biliari.

Il trattamento della colelitiasi è indicato solo nei pazienti sintomatici, cioè in tutti i pazienti che hanno presentato almeno un episodio di colica biliare oppure nei pazienti che hanno già manifestato complicanze o che sono portatori di colecisti a porcellana o di concomitante coledocolitiasi. La maggior parte dei pazienti con coledocolitiasi che sono già stati precedentemente colecistectomizzati possono invece essere trattati con efficacia mediante un intervento di sfinterectomia della papilla di Vater eseguito mediante endoscopia (Am J Surg 1981, 142: 41).  I portatori di colelitiasi con sintomi atipici (dispepsia) o asintomatici dovrebbero solo essere seguiti con controlli clinici periodici.
Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per il trattamento della colelitiasi possono essere mediche (acidi biliari, litotrissia ad onde d’urto)  e chirurgiche (Colcistectomia per via laparoscopica o laparotomica).

Il razionale del trattamento con acidi biliari si fonda sulla loro proprietà di ridurre la secrezione biliare di colesterolo determinando la normalizzazione del rapporto colesterolo/acidi biliari nella bile, oltre che di aumentare la solubilizzazione biliare del colesterolo e il tempo di nucleazione.
L’acido ursodesossicolico (UDCA), l’acido biliare di uso più comune, viene somministrato per via orale a scopo litolitico alla dose di 8-10 mg./kg/ die.
L’indicazione ottimale al trattamento litolitico con UDCA è costituita da: presenza di calcoli radiotrasparenti, senza calcificazioni, conservata funzionalità colecistica, dimensioni dei calcoli inferiori a 10 mm. di diametro, presenza di sintomi lievi, paziente non obeso.
Calcoli di dimensioni inferiori a 5mm hanno la migliore probabilità di venir disciolti, con dimensioni inferiori a 10mm le probabilità sono buone, con dimensioni inferiori a 20mm possono ancora essere considerate accettabili, mentre invece con l’aumentare ulteriore del diametro del calcolo si riduce l’efficacia litolitica degli acidi biliari.
Tuttavia entro 5 anni dalla dissoluzione litiasica mediante acidi biliari, oltre  il 50% dei pazienti presenta una recidiva di colelitiasi.  Il trattamento long-term con acidi biliari a dosaggio standard è efficace nel prevenire la recidiva litiasica ma il suo costo è elevato. Una gestione più economica della recidiva post-dissoluzione prevede la terapia al bisogno, mantenendo i pazienti già trattati con successo in follow-up ecografico semestrale per un periodo di alcuni anni dopo la dissoluzione e risomministrando gli acidi biliari al primo riscontro di una recidiva.

Il trattamento mediante litotripsia extracorporea a onde d’urto (ESWL = Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) risulta efficace se la selezione dei pazienti è stata condotta correttamente. L’ESWL frantuma i calcoli di grosse dimensioni in frammenti di dimensioni minori, che verranno poi completamente disciolti dagli acidi biliari. I pazienti selezionati sono quelli con calcolo singolo di dimensioni non superiore a 20mm. di diametro, oppure con calcoli multipli in numero non superiore a 3, con dimensioni massime di 30 mm.Inoltre questi pazienti devono essere in possesso dei requisiti essenziali per il successivo trattamento con acidi biliari.

L’indicazione chirurgica si impone in presenza di una grave sintomatologia dolorosa (coliche biliari frequenti e severe). Il trattamento chirurgico della colelitiasi mediante colecistectomia, sia laparoscopica che laparotomica, ha una efficacia elevata e può essere effettuata in ogni paziente che non presenti controindicazioni all’intervento chirurgico, indipendentemente dalle caratteristiche dei calcoli , dalle loro dimensioni, dal loro numero e dalla funzionalità della colecisti. Negli ultimi anni si è sempre più consolidata la tecnica laparoscopica che rappresenta attualmente l’opzione con il consenso prevalente ³. Da una revisione delle evidenze disponibile emerge che, rispetto alla colecistectomia tradizionale (OC), la colecistectomia laparoscopica (LC) elettiva è sicura ed efficace:

  • in pazienti anziani, oltre i 65 anni di età, con calcolosi della cistifellea senza complicazioni. La LC negli anziani dovrebbe essere effettuata all’esordio dei sintomi il più presto possibile, specialmente in pazienti di età > 80, poiché questo gruppo presenta un più alto tasso di complicazioni e di conversione in OC. I risultati perioperatori sono influenzati dalla gravità della malattia della cistifellea e non dall’età cronologica ⁴
  • in soggetti obesi (BMI>30 kg/m2)
  • nelle donne in gravidanza con calcolosi non complicata in ogni trimestre di gravidanza. Dilazionare l’opzione chirurgica in caso di calcolosi sintomatica espone la donna gravida ad un incremento del rischio di aborto spontaneo e parto pretermine ⁵
  • nei pazienti con cirrosi epatica compensata (stadio A e B di Child) con calcolosi sintomatica ⁶

TABELLA 1 :  COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

1.    Calcolosi del coledoco: 

      •    pancreatite acuta
•    colangite ascendente
•    papillite di Vater stenosante
•    cirrosi biliare

2.    Colecisti esclusa:

      •    idrope della colecisti
•    empiema della colecisti

3.    Perforazione della colecisti:

      •    peritonite acuta
•    ascesso pericolecistico, subfrenico
•    fistole interne:
– colecisto-coliche (colangiti)
– colecisto-duodenali (ileo biliare)
– colecisto-bronchiali (bile in espettorato)

4.    Cancro della colecisti

BIBLIOGRAFIA

1. Festi D et al. Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenter Italian study on cholelithiasis (MICOL) Hepatology. 1999;30(4):839-46.
2. Festi D et al. Incidence of gallstone disease in Italy: results from a multicenter, population-based Italian study (the MICOL project) World J Gastroenterol. 2008 Sep 14;14(34):5282-9.
3. Agresta F et al. Consensus Development Conference on Laparoscopic Cholecystectomy ACOI, SICE,SICOP,EAES 2013
4. Tucker JJ, Yanagawa F, Grim R, Bell T, Ahuja V. Laparoscopic cholecystectomy is safe but underused in the elderly. Am Surg. 2011;77(8):1014-20
5. Date RS, Kaushal M, Ramesh A (2008) A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg 2008;196:599-608 
6. Goede B et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg 2013;100:209-16

Autore | Mauro Marin – Direttore di Distretto – Pordenone


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