Terapia dello scompenso cardiaco a Frazione di Eiezione ridotta


Terapia dello scompenso cardiaco a FE ridotta


1. INTRODUZIONE

  1. Il diagramma è valido dopo per i pazienti con FE ridotta.
  2. Per i pazienti con FE conservata utilizzare la scheda relativa (LINK)
  3. Ace-inibitori e beta-bloccanti dovrebbero essere somministrati a tutti i pazienti con SC.
  4. I diuretici sono indicati in qualsiasi fase in presenza di segni di congestione.

2 – DIURETICI

  1. Utilizzabili in tutti i pazienti con sintomi / segni di congestione indipendentemente dalla frazione di eiezione (FE)
  2. Nei pazienti con FE ridotta devono essere associati a beta-bloccanti ed ace-inibitori
  3. Usare il dosaggio minimo necessario per minimizzare i sintomi / segni di congestione (tabella sui dosaggi)
  4. Il paziente o il care-giver possono essere istruiti a modificare il dosaggio in funzione dei sintomi / segni e delle variazioni del peso corporeo
  5. Preferire i diuretici dell’ansa se la funzione renale è compromessa
  6. L’efficacia può essere ridotta dal contemporaneo uso di FANS
  7. Possono indurre ipokaliemia: aumentare il dosaggio di ace-inibitori / sartani, aggiungere un anti-aldosteronico, somministrare supplementi di potassio
  8. In caso di insufficiente risposta: controllare la compliance e l’assunzione di liquidi, incremenare la dose, aggiungere un anti-aldosteronico, associare diuretico dell’ansa e tiazidico, somministrare in dosi refratte, valutare somministrazione parenterale (possibile scarso assorbimento da congestione del distretto splancnico) 

3. ACE-inibitori / Sartani
  1. Indicazioni: virtualmente tutti i pazienti con FE ridotta
  2. Utilizzare i sartani se gli ace-inibitori non sono tollerati
  3. Controindicazioni: storia di angioedema, stenosi bilaterale dell’arteria renale, gravidanza in atto o possibile
  4. Controllare funzione renale ed elettroliti
  5. Iniziare con una dose bassa (tabella sui dosaggi), raddoppiare la dose dopo almeno 2 settimane fino alla dose target o alla dose massima tollerata
  6. Controllare elettroliti e funzione renale 1-2 settimane dopo l’inizio della terapia, 1-2 settimane dopo il raggiungimento della dose massima e poi ogni 4 mesi
  7. In caso di ipotensione sintomatica valutare l’eventuale riduzione di altri farmaci (diuretici, nitrati, eventuali calcio-antagonisti)
  8. In caso di tosse possibile la sostituzione con un sartano, attenzione: la tosse può essere un sintomo di congestione polmonare!
  9. Un modesto peggioramento della funzione renale (aumento creatinina < 50%, riduzione eGRF < 25 mL/min) o un lieve aumento della potassiemia (K+ ≤ 5.5 mmol/l) non richiedono aggiustamenti della terapia
  10. Se si verificano alterazioni della funzione renale e della potassiemia di maggiore entità considerare altri provvedimenti (sospendere FANS ed eventuali supplermenti di potassio, ridurre la dose del diuretico) prima di dimezzare la dose di ace-inibitore o consultare lo specialista.

4. Beta-bloccanti
  1. Indicazioni: virtualmente tutti i pazienti con ridotta frazione di eiezione (consultare lo specialista nei casi con compromissione grave della funzione sistolica)
  2. Iniziare la terapia in pazienti con scompenso in fase stabile
  3. Controindicazioni: asma (la BPCO NON è una controindicazione), blocco-AV di II o III grado in assenza di pace-maker
  4. Iniziare, in condizioni di stabilità clinica, con una dose bassa (tabella dei dosaggi) ed aumentare la dose ad intervalli di almeno due settimane fino alla dose target o alla dose massima tollerata
  5. Controllare periodicamente frequenza cardiaca e pressione arteriosa
  6. Possibile peggioramento dei sintomi in fase iniziale (pre-avvertire il paziente): in caso di sintomi molto disturbanti ridurre la dose del farmaco (non sospendere), aumentare la dose del diuretico se aumento della congestione, consultare lo specialista
  7. Possibile miglioramento tardivo dei sintomi (dopo 3-6 mesi o più)
  8. Bradicardia: se FC < 50 b/m, rivedere eventuali altre terapia bradicardizzanti (digitale, verapamil, diltiazem, amiodarone), dimezzare la dose del farmaco (non sospendere)
  9. Ipotensione sintomatica: rivalutare la posologia di eventuali altre terapie concomitanti (nitro-derivati, calcio antagonisti, diuretici se non vi sono sintomi di congestione)
  10. Istruzione del paziente e dei familiari/caregiver: spiegare che l’uso di questi farmaci ha l’obiettivo di migliorare la prognosi, indipendentemente dall’effetto dei sintomi. Il miglioramento sintomatologico potrebbe verificarsi a distanza di molto tempo. In ogni caso la terapia va assunta sempre, al dosaggio consigliato dal medico, anche se “si sta bene”.

5. Antialdosteronici
  1. Indicazioni: pazienti con FE ridotta ancora sintomatici nonostante terapia ottimizzata con ace-inibitori (o sartani) e beta-bloccanti
  2. Controindicazioni: possibile interazione dell’eplerenone con farmaci inibitori del CYP3A4 (es: ketoconazolo, itraconazolo, telitromicina, claritromicina, ritonavir)
  3. Controllare la funzione renale e gli elettoliti
  4. Iniziare con una dose più bassa (tabella dei dosaggi) ed incrementare dopo 4-8 settimane
  5. Considerare possibile iperpotassiemia:
    1. Se K+ > 5.5 mmol/l o eGRF < 30 mL/min/1.73 m2 dimezzare la dose
    2. Se K+ > 6.0 mmol/l o eGRF < 20 mL/min/1.73 m2 sospendere la terapia e consultare lo specialista
  6. Evitare la tripla associazione: ace-inibitore / sartano / antialdosteronico (rischio di iperpotassiemia)
  7. Possibile sviluppo di ginecomastia: considerare il passaggio da aldosterone a eplerenone

6. Ivabradina
  1. Farmaco bradicardizzante ad azione esclusiva sul nodo seno-atriale
  2. Indicazioni: pazienti con FE ridotta ancora sintomatici dopo terapia convenzionale (ace-inibitori, beta-bloccanti, anti-aldosteronici) se in ritmo sinusale e se la frequenza cardiaca è ≥ 75 b/m
  3. Iniziare la terapia in pazienti con scompenso in fase di stabilità
  4. La dose iniziale è abitualmente di 5 mg ogni 12 ore
    1. Dopo due settimane aumentare a 7.5 mg x 2 se FC > 60 b/m continuativamente
    2. Ridurre a 2.5 mg x 2 se FC < 50 b/m continuativamente o in caso di sintomi correlati alla bradicardia (capogiro, affaticamento, ipotensione)
    3. Mantenere la dose di 5 mg x 2 se la FC si mantiene compresa tra 50 e 60 b/m
  5. In fase di mantenimento:
    1. Aumentare la posologia (da 2.5 mg x 2 a 5 mg x 2 o da 5 mg x 2 a 7.5 mg x 2) se FC > 60 b/m continuativamente
    2. Ridurre la posologia da (da 7.5 mg x 2 a 5 mg x 2 o da 5 mg x 2 a 2.5 mg x 2) se FC < 50 b/m continuativamente o in caso di sintomi correlati alla bradicardia (capogiro, affaticamento, ipotensione)
    3. Interrompere la terapia se la FC si mantiene sotto i 50 b/m oppure se persistono i sintomi di bradicardia

7. Dispositivi impiantabili
  1. Nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante terapia ottimizzata con ace-inibitori / sartani, beta-bloccanti, anti-aldosteronici ed (eventualmente) ivabradina, è possibile fare ricorso a dispositivi impiantabili per i quali l’indicazione è chiaramente di competenza specialistica
  2. Nei pazienti con severa compromissione della contrattilità del ventricolo sinistro (FE ≤ 35%) a rischio di aritmie maligne è indicata l’applicazione di un apparecchio, simile ad un pace-maker, in grado di rilevare l’aritmia ed interromperla mediante una scarica elettrica (ICD = defibrillatore impiantabile)
  3. I pazienti con un difetto della conduzione intraventricolare, documentata da una complesso QRS molto slargato (durata QRS ≥ 120 ms) possono trarre beneficio dall’impianto di un pace-maker biventricolare capace di ridurre l’asincronia di contrazione tra i due ventricoli e migliorare la gettata sistolica

8. Digossina e nitrati
  1. Digossina e nitrati, un tempo molto utilizzati nella terapia dello scompenso cardiaco, sono oggi utilizzati solo in particolari circostanze (le linee guida europee le collocano in fondo all’algoritmo terapeutico)
  2. Il loro utilizzo è sostenuto da evidenze scientifiche scarse o controverse
  3. La digossina ha dimostrato di ridurre i sintomi e le ospedalizzazioni ma non riduce la mortalità
  4. La digossina ha una indice terapeutico limitato, può causare aritmie ventricolari, soprattutto in presenza di ipokaliemia.
  5. La digossina può essere utilizzata per ridurre la frequenza cardiaca nei pazienti con fibrillazione atriale eventualmente in aggiunta al beta-bloccante.
  6. L’isosorbide dinitrato, ha deboli prove di efficacia, limitate alla popolazione Afro-americana ed in associazione con l’idralazina (farmaco non disponibile in Italia)

9. Trapianto cardiaco

Il trapianto cardiaco deve essere considerato nei pazienti in fase avanzata che continuano ad accusare sintomi severi nonostante siano state adottate tutte le strategie terapeutiche possibili.

Indicazioni:

  1. Scompenso in fase a avanzata con sintomi severi, progrnosi severa ed assenza di ulteriori alternative terapeutiche
  2. Paziente motivato, ben informato, emotivamente stabile
  3. Paziente in grado di seguire il trattamento intensivo richiesto nel post-operatorio

Controindicazioni

  1. Infezioni in atto
  2. Grave arteriopatia periferica o cerebrovascolare
  3. Abuso di alcool o droghe
  4. Trattamento per cancro nei 5 anni precedenti
  5. Ulcera peptica non guarita
  6. Trombo embolismo recente
  7. Insufficienza renale significativa (es: clearance della creatinina < 50 mL/min)


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