Algoritmo diagnostico-gestionale in caso di palpitazioni


1. INTRODUZIONE

I pazienti con palpitazioni devono essere RICOVERATI con carattere D’URGENZA in presenza di:

  • Sincope, scompenso cardiaco o altri sintomi di impegno emodinamico
  • Cardiopatie strutturali severe che necessitano di intervento cardiochirurgico o di procedure interventistiche
  • Cause sistemiche severe (es: crisi tireotossica, intossicazione da sostanze d’abuso, sovraddosaggio di farmaci)
  • Grave scompenso psicotico.

La mortalità associata a palpitazioni è bassa, attorno all’1% per anno.
(Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdroff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy.Arch Intern Med 1990; 150: 1685-9.)

2. ANAMNESI

  • Quando sono iniziate le palpitazioni a che età?
  • In quale circostanza sono esordite le palpitazioni?
  • Per quanto tempo durano?
  • Con quale frequenza si verificano (frequenza durante l’ultimo anno o mese)?
  • Iniziano e terminano all’improvviso?
  • Durante le palpitazioni il battito sembra regolare o irregolare?
  • Quali sintomi avverte prima che inizino le palpitazioni (dolore toracico, dispnea, vertigini, stanchezza ecc.)?
  • Quali sintomi avverte durante le palpitazioni (dolore toracico, sincope, sudorazione, dispnea, ansia, nausea, vomito ecc.)?
  • Le palpitazioni si presentano con una qualche regolarità? Ad esempio: iniziano dopo l’esercizio fisico o dopo aver bevuto il caffè? Si presentano in particolari momenti della giornata? Iniziano a riposo o durante il sonno?
  • Soffre di ansia o malattia cardiaca?
  • Nella sua famiglia ci sono persone che soffrono di aritmie o ci sono stati casi di morte improvvisa?
  • Fa uso di caffeina, alcol, integratori, droghe o farmaci?

3. ECG

  • La disponibilità dell’ECG per il MMG consente di documentare eventuali aritmie in atto che potrebbero essere assenti in occasione di una valutazione successiva
  • L’ECG può rivelare una alterazione del ritmo cardiaco o altre anomalie che possono far supporre una cardiopatia strutturale non nota:

4. DIAGNOSI CERTA O PROBABILE?

  • La valutazione clinica iniziale fornisce una diagnosi definitiva o probabile della causa delle palpitazioni in circa la metà dei pazienti
  • Le principali cause di palpitazioni sono rappresentate nella tabella seguente

5. APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

  • Gli esami necessari per confermare la diagnosi possono essere molto vari in funzione della condizione clinica individuata
  • Riportiamo qui gli esami di laboratorio che dovrebbero essere sempre eseguiti per individuare o escludere le più comuni cause sistemiche

EMOCROMO COMPLETO (un’anemia potrebbe giustificare una tachicardia compensatoria)
TSH-R (ipertiroidismo)
SODIO, POTASSIO (squilibri elettrolitici)
GLICEMIA (l’ipoglicemia può essere causa di palpitazioni)

6. CARDIOPATIE, ANOMALIE ECG

  • Quando la valutazione clinica iniziale risulta negativa si parla di palpitazioni di origine sconosciuta
  • Nei soggetti con bassa probabilità̀ di aritmia (senza patologie cardiache significative, con palpitazioni di tipo ansioso o extrasistolico) non sono in genere necessari ulteriori accertamenti, il paziente va rassicurato, prevedendo eventualmente un follow-up clinico
  • Nei soggetti con elevata probabilità̀ di causa aritmica (vedi elenco in calce) devono essere presi in considerazione gli accertamenti di secondo livello
  • Saranno sottoposti agli accertamenti di secondo livello anche i pazienti con palpitazioni di origine sconosciuta con sintomatologia frequente, associata a scadimento della qualità̀ di vita o a stati d’ansia.

Fattori che determinano un elevato rischio di morte improvvisa e suggestivi di palpitazioni aritmiche

  • Cardiopatia strutturale
  • Insufficienza cardiaca pregressa
  • Storia di sincope o pre-sincope
  • Familiarità per morte improvvisa < 40 anni di età
  • Età avanzata
  • Sintomi cardiaci da sforzo (tra cui palpitazioni da sforzo)
  • Palpitazioni associate a compromissione emodinamica
  • Anomalie all’ECG in 12 derivazioni (IMA pregresso, BBS, pre-eccitazione)

7. INDAGINI STRUMENTALI

La tecnologia offre oggi molti strumenti, per indagare eventuali cause aritmiche di palpitazioni:

ECG dinamico secondo Holter

Non va eseguito sistematicamente ma solo se si sospetta la presenza di aritmie a carattere parossistico potenzialmente responsabili di cardio-embolia o quando non sia emersa una causa definita di tali eventi.

Ecocardiogramma transtoracico

Non va eseguito sistematicamente ma solo se si sospetta una malattia cardiaca.

Ecocardiografia trans-esofagea

E’ in grado di evidenziare eventuali fonti di embolizzazione (trombi dell’auricola, anomalie del setto interatriale, vegetazioni della valvola mitralica) con una sensibilità decisamente superiore a quella dell’ecocardiografia transtoracica.

E’ raccomandata dei soggetti di età inferiore a 45 anni, nei quali l’origine atero-trombotica dell’ictus è meno probabile, quando si sospetti l’origine cardio-embolica e qualora non vi siano cause evidenti dell’evento ischemico o evidenze strumentali di malattia dei vasi cerebrali o fattori di rischio maggiori.

Tomografia Computerizzata

Esame di rapida esecuzione e di costi ridotti, è in grado di identificare la presenza di segni precoci di ischemia.

E’ sempre indicata nei pazienti con TIA o ictus per documentare la presenza delle lesioni, la loro natura ischemica o emorragica, la tipologia, la sede e le dimensioni, oltre alla congruità con la sintomatologia clinica.

Risonanza Magnetica

E’ in grado di documentare il danno ischemico recente anche a distanza di pochi minuti dall’evento ischemico.

Rispetto alla TAC è in grado di identificare meglio le lesioni di piccole dimensioni e quelle localizzate nella fossa cranica posteriore.

Angio RM

Documenta con sufficiente accuratezza la pervietà o meno dei vasi intra ed extra cranici.

E’ particolarmente utile nei soggetti più giovani nel sospetto di una eziologia arteritica. intracranica piuttosto che della più comune eziologia aterosclerotica epiaortica.

E’ particolarmente utile per identificare la patologia aneurismatica cerebrale responsabile della emorragia sub-aracnoidea.

Una Angio RM venosa è in grado di identificare gli infarti dovuti a trombosi dei seni coronarici.

EEG

E’ indicato quando si sospetti la natura epilettica del disturbo focale.

Ecodoppler dei tronchi sovraaortici

E’ indicato nei pazienti con ictus o TIA recente per valutare eventuali stenosi delle grandi arterie afferenti all’encefalo.

E’ indicato nei pazienti operati di tromboendoarteriectomia carotidea entro i primi tre mesi dall’intervento, a nove mesi e in seguito annualmente, per la valutazione della recidiva di stenosi.

Nei soggetti asintomatici è indicato:

  • quando vi sia un reperto di soffio sui vasi epiaortici di genesi non cardiaca;
  • in soggetti appartenenti a popolazioni con elevata probabilità di stenosi carotidea (arteriopatici con claudicatio, coronaropatici documentati, soggetti di età superiore ai 65 anni con fattori di rischio multipli).

Doppler transcranico

E’ una tecnica ecografica che consente di studiare la circolazione intracranica sfruttando alcune finestre acustiche in corrispondenza delle quali il fascio di ultrasuoni subisce una minore attenuazione da parte della teca cranica. Consente di visualizzare le arterie intracraniche ed i loro profili velocimetrici.

E’ una tecnica integrativa nei pazienti con TIA o ictus recente per la documentazione di stenosi dei vasi intracranici, di processi di ricanalizzazione, di circoli collaterali intracranici, della riserva cerebrovascolare e di placche embolizzanti.

E’ una tecnica integrativa nei pazienti candidati alla endoarteriectomia carotidea per la valutazione pre-operatoria ed il monitoraggio intraoperatorio.

E’ indicato nei soggetti con emorragia subaracnoidea per la valutazione di eventuali fenomeni di vasospasmo.

E’ indicato nei soggetti con sospetto shunt destro-sinistro in alternativa alla ecocardiografia transesofagea.


CARDIOtool


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