Sincope, le novità nelle linee guida americane (2017 ACC/AHA/HRS)


Le società scientifiche cardiologiche americane (ACC/AHA/HRS) hanno recentemente pubblicato le linee guida per la valutazione e la gestione del paziente con sincope.

L’ultima versione delle linee guida europee risale al 2009.

Definita come “perdita di coscienza improvvisa, transitoria, completa, caratterizzata dalla impossibilità a mantenere il tono posturale e dalla remissione rapida e spontanea” la sincope è un sintomo che può essere determinato da uno spettro molto ampio e vario di condizioni cliniche.

Per questo l’iter diagnostico del paziente con sincope può essere molto articolato e non è semplice rappresentarlo in modo schematico.

Le linee guida descrivono un percorso che si articola in tre momenti fondamentali:

1. valutazione iniziale (storia clinica, esame fisico, ECG);
2. valutazione del rischio e decisione relativa alla modalità di gestione (ricovero, osservazione in dipartimento di emergenza, ambulatoriale);
3. valutazioni successive.

La valutazione iniziale, nella quale necessariamente si imbatte il Medico di Medicina Generale, può fornire molte informazioni e orientare il percorso diagnostico successivo che, secondo le linee guida americane, non può essere rappresentato da una batteria di esami predefinita e ad ampio spettro, ma deve essere determinato sulla base delle risultanze della valutazione iniziale e della conoscenza del valore diagnostico e prognostico di ciascun test.

E’ impossibile riassumere in estrema sintesi le indicazioni che a questo proposito ci forniscono le line guida, alle quali rimandiamo per un approfondimento. Ci limitiamo a riportare alcune affermazioni che appaiono particolarmente interessanti ed utili nella pratica quotidiana.

Esami di laboratorio | Non ha senso richiedere una ampia batteria di esami. Può essere utile effettuare un emocromo, il dosaggio degli elettroliti plasmatici o altri esami suggeriti dalla modalità di presentazione della sincope o dalle associate comorbilità. Il dosaggio dei peptidi natiuretici e della troponina ad alta sensibilità non trova adeguato supporto nell’evidenza scientifica e non é generalmente raccomandato.

Valutazioni cardiologiche | Eseguire routinariamente esami di diagnostica cardiologica per immagini (Ecocardiogramma, TC, RM) non é utile nella valutazione del paziente con sincope a meno che non si sospetti una eziologia cardiaca sulla base della valutazione iniziale.

Monitoraggio della attività elettrica del cuore | Nel caso in cui si sospetti l’origine aritmica della sincope, oltre al classico ECG dinamico secondo Holter esistono diverse altre tipologie di monitoraggio cardiaco (es: monitoraggio trans-telefonico, loop recorder esterno o impiantabile, patch recorder esterno) ciascuna dotata di caratteristiche che la rendono preferibile in alcune categorie di pazienti.

Tilt-test | Il tilt-test consiste nel monitorare alcuni parametri fisiologici (ECG, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno, ecc) in posizione supina e dopo aver fatto assumere al paziente una posizione quasi verticale. E’ particolarmente utile quando si sospetta una sincope vaso-vagale o una ipotensione ortostatica. Può essere utile per distinguere le crisi convulsive secondarie ad una sincope cardiogena dalle vere crisi epilettiche e per riconoscere la pseudo-sincope psicogena.

Esami neurologici | Nel sospetto di ipotensione ortostatica di origine neurogena possono essere utili i test per la valutazione della neuropatia autonomica.

La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata dell’encefalo non sono raccomandate nella valutazione routinaria del paziente con sincope in assenza di segni neurologici focali o di trauma cranico.

L’ecoDoppler carotideo non é raccomandato nella valutazione routinaria del paziente con sincope in assenza di segni neurologici focali. Questo test è richiesto molto frequentemente ma solo eccezionalmente risulta utile per la diagnosi in quanto la sincope è dovuta a una ipoperfusione cerebrale globale e non ad una ischemia monolaterale.

L’elettroencefalogramma (EEG) non é raccomandato nella valutazione routinaria del paziente con sincope in assenza di una presentazione clinica che suggerisca una crisi epilettica.

2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope.J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 9.


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