Sindrome del tunnel carpale: diagnosi e terapia


Nella pratica clinica è facile osservare pazienti di età compresa tra i 35 e 50 anni che lamentano sintomi come dolore e parestesie notturne al polso e alla mano dovuti a sindrome del tunnel carpale (STC). La STC rappresenta circa il 90% di tutte le neuropatie da intrappolamento e colpisce circa 1-3,5 pazienti per 100.000 anni-persona. La prevalenza stimata varia da 0,1 al 9,2% nella popolazione generale, con valori del 5,8% nelle donne e 0,6% negli uomini (1).

La STC è essenzialmente una diagnosi clinica che può essere sospettata mediante test di provocazione, termine che identifica le manovre fisiche che possono essere effettuate durante l’esame clinico, senza particolari apparecchiature, con l’obiettivo di aumentare temporaneamente la pressione del tunnel carpale, provocare così i sintomi e orientare alla diagnosi.

La manovra più antica è il test di Phalen, (2) che permette di confermare la diagnosi di compressione del nervo mediano del canale carpale. La sintomatologia implica la presenza di parestesie nel territorio del nervo mediano, cioè nella faccia anteriore del pollice, dell’indice, del medio e della faccia esterna dell’anulare. Si domanda al paziente di addossare le due mani una all’altra e di alzarle in modo che le braccia siano nello stesso piano orizzontale con i gomiti. Il test é positivo se c’è la comparsa dei sintomi in meno di 60 (sessanta) secondi.

Un altro test utile è il segno di Tinel, la cui ricerca è positiva quando la percussione leggera sul nervo mediano, che passa sotto il legamento trasverso del carpo, suscita una sensazione simile a shock che si irradia all’area mediana della mano.  Questo test è meno sensibile tra le manovre di provocazione ma è il test più specifico per la neuropatia da STC (1).

Altre metodiche (es. test di compressione del mediano, test del pugno, test del manicotto) possono essere d’aiuto nella fase diagnostica precedente all’atrofia dell’eminenza tenar, al deficit funzionale e alla conferma mediante elettromiografia.

Nei pazienti affetti, la STC può essere associata a diverse patologie: diabete, ipotiroidismo, amiloidosi, artrite reumatoide o nella gravidanza, con frequente insorgenza negli ultimi mesi e, a volte, è possibile rilevare un’eziologia occupazionale, correlata a lavori che richiedono una flesso-estensione ripetitiva del polso. Le procedure diagnostiche sono consolidate, con la diagnosi clinica che precede l’atrofia dell’eminenza tenar e il deficit funzionale e la conferma diagnostica mediante elettromiografia. Nel campo della terapia permangono incertezze su quale possa essere il trattamento ottimale. Le modalità terapeutiche comprendono l’applicazione notturna di split al polso, i FANS, gli steroidi  locali e la chirurgia.

Le linee guida dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons per la gestione della STC sono state associate a una serie di criteri di appropriatezza per la loro applicazione (3).

Tra le varie raccomandazioni si segnalano questi punti di attenzione:

  • Non è consigliato l’utilizzo di routine della risonanza magnetica o l’ecografia per la diagnosi, mentre sono raccomandati i seguenti passaggi del processo diagnostico-terapeutico: un’anamnesi completa del paziente, alcune manovre cliniche durante l’esame fisico, l’osservazione e l’esecuzione di test diagnostici.
  • Lo studio della conduzione dei nervi della mano viene confermato come gold standard per la diagnosi.
  • Nessun singolo elemento deve essere usato per fare diagnosi, ma deve essere integrato in una valutazione complessiva con gli altri.
  • La durata dei sintomi da STC può essere difficile da quantificare con precisione e non è un criterio che è stato considerato.
  • Per il trattamento, si raccomanda l’immobilizzazione, gli steroidi orali o iniettabili e il gel di ketoprofene in ionoforesi, mentre non è raccomandata la magnetoterapia.
  • Nei pazienti diabetici l’iniezione di steroidi va attentamente valutata caso per caso. Il medico e il paziente devono essere consapevoli del fatto che lo steroide può causare un transitorio, ma sostanziale aumento della glicemia.
  • La STC in gravidanza, in assenza di prove certe, andrà considerata entro i confini delle linee guida a discrezione delle pazienti e dei medici curanti.
  • Si raccomanda l’intervento chirurgico per liberare il legamento traverso del carpo utile a migliorare e ripristinare la funzione della mano e alleviare i sintomi. La decisione sulla modalità di approccio in chirurgia endoscopica o aperta è a discrezione del chirurgo ortopedico.
  • Quando la chirurgia è il trattamento più appropriato, ma il paziente non vuole o c’è una controindicazione alla chirurgia, i medici possono selezionare le altre opzioni di trattamento non invasive.

Autore | Paolo Spriano – Medico di Medicina Generale (Milano)

1. Kasundra GM, et al  Carpal tunnel syndrome: Analyzing efficacy and utility of clinical tests and various diagnostic modalities. J Neurosci Rural Pract. 2015 Oct-Dec;6(4):504-10

2. Phalen GS and Kendrick JI. Compression neuropathy of the median nerve in the carpal tunnel. JAMA, 164:524-530, 1957

3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. www.aaos.org/ctsguideline. Published February 29, 2016.

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