Archivio per agosto 2017

La psoriasi

Psoriasi3

La psoriasi è una malattia della pelle, ad andamento cronico e recidivante, che si manifesta con la comparsa di chiazze rossastre e rotondeggianti, ben delimitate da margini netti. Con il progredire della patologia, le chiazze possono confluire e sono ricoperte di squame di colore bianco-argenteo. La psoriasi può interessare tutta la superficie corporea, ma le aree classicamente colpite sono: gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e regione sacrale.

L’evoluzione di questa malattia, per la quale non esiste ancora oggi una terapia risolutiva, è imprevedibile e può procedere attraverso riacutizzazioni, miglioramenti e talvolta anche persistenti remissioni.

È importante rilevare che anche una minima estensione della malattia sulla superficie corporea può essere associata a comorbilità. Numerosi studi hanno dimostrato che non solo vi è un’associazione tra psoriasi e artrite psoriasica, depressione e abuso di sostanze, ma anche che i pazienti affetti da psoriasi presentano una maggior incidenza della sindrome metabolica, e quindi obesità, diabete, patologie cardiovascolari1.

Tipi di psoriasi

La severità della psoriasi è misurata in base all’estensione delle lesioni, al grado di eritema, desquamazione e infiltrazione, alla risposta alle terapie e al grado di disabilità sociale e psicologica2.

Le varie forme cliniche sono:

psoriasi a placche: è la forma più comune. Le lesioni compaiono a livello del cuoio capelluto, del tronco e sugli arti. Anche le unghie possono essere coinvolte;

psoriasi guttata: colpisce prevalentemente i bambini e si manifesta con piccole chiazze su tutto il corpo; spesso è correlata a faringite streptococcica;

psoriasi pustolosa: si presenta sotto forma di piccole pustole che ricoprono aree delimitate (palmi delle mani o piante dei piedi), oppure tutto il corpo;

psoriasi inversa: è comune nelle persone anziane e colpisce le pieghe (regione ascellare, inguinale e pieghe sottomammarie). Le lesioni possono essere umide;

psoriasi eritrodermica (detta anche psoriasi esfoliativa): interessa tutta la superficie cutanea che si presenta uniformemente arrossata con desquamazione intensa3.

La psoriasi lieve-moderata

La maggior parte delle persone affette da psoriasi (circa l’80%) soffre di psoriasi a placche, nella forma lieve o moderata. La psoriasi si definisce:

lieve, quando interessa meno del 10% della superficie ed è controllata con successo dalla terapia locale;

moderata, quando interessa dal 10 al 20% della superficie corporea o meno del 10% ma con localizzazioni importanti (viso e mani) che pesano sulla qualità di vita del paziente, ed è ben controllata con la terapia locale.

Molto spesso la psoriasi lieve-moderata non viene riconosciuta e adeguatamente trattata. Inoltre, sono soprattutto i pazienti affetti da queste forme a manifestare il maggior grado d’insoddisfazione riguardo alla gestione terapeutica e clinica della malattia, dal momento che le terapie sistemiche, anche in considerazione del profilo di sicurezza per svariati aspetti non ottimale, sono riservate a forme di psoriasi moderata-grave.

La psoriasi può inoltre presentarsi di livello moderato-grave, quando interessa più del 10% della superficie corporea ma non risponde alla terapia locale, o che interessa meno del 10% della superficie corporea ma è presente in aree “problematiche” (cuoio capelluto, mani e piedi); è grave quando coinvolge più del 20% della superficie corporea o meno del 20% ma è instabile, rapidamente progressiva e interessa parti importanti come le superfici palmo-plantari e il cuoio capelluto.

Epidemiologia

La psoriasi colpisce in egual misura gli uomini e le donne, anche se studi sull’incidenza della patologia suggeriscono che tende a manifestarsi più precocemente nella popolazione femminile4.

Nel mondo ne sono affette circa 125 milioni di persone5, pari al 3-4% in occidente, e al 3,1% nella popolazione italiana6.

L’incidenza è intorno ai 6 casi per 10.000 abitanti ogni anno, e appare più alta nei Paesi sviluppati, mentre si riduce tra Neri e Asiatici e in alcuni gruppi etnici, come gli Aborigeni australiani, ed è del tutto eccezionale nei Nativi americani. Tuttavia, le minoranze sono soggette ad ammalarsi nella forma grave e a soffrire di un maggiore distress sociale ed emozionale5.

La patologia può insorgere a qualsiasi età, ma nelle forme dell’adulto è più comunemente diagnosticata ai 20 e ai 50 anni d’età.

Fattori scatenanti

La psoriasi è una malattia a carattere genetico: circa il 30% dei soggetti con psoriasi ha una storia familiare nei parenti di primo grado. La probabilità di ammalarsi con entrambi i genitori affetti da psoriasi è di circa il 40%7.

Molti possono essere i fattori ambientali scatenanti. Tra questi:

i traumi fisici, come il grattamento, le ustioni, le cicatrici chirurgiche o i traumi accidentali;

lo stress emotivo;

l’aumento dell’indice di massa corporea, correlato all’incremento del rischio di manifestare la malattia;

le infezioni delle alte vie respiratorie, causate prevalentemente dallo streptococco betaemolitico, soprattutto nei pazienti pediatrici;

alcuni farmaci, ad esempio sali di litio, beta-bloccanti, antimalarici, FANS;

l’etilismo e il fumo, che spesso accompagnano le forme gravi di psoriasi e sono maggiormente correlati all’insorgenza di psoriasi pustolosa3.

Ripercussioni sulla qualità di vita

La psoriasi incide su gran parte degli aspetti del vivere quotidiano del paziente, dalla scelta dei vestiti alle attività sportive, come ad esempio il nuoto, dove l’esposizione di aree cutanee affette comporta emarginazione ed esclusione. L’impatto negativo della patologia si ripercuote anche sulle attività lavorative e scolastiche e sulle relazioni affettive. La compromissione dell’aspetto estetico può dar luogo a disturbi a livello psichico, affettivo e professionale. Il peso psicologico e sociale che essa impone spesso oltrepassa la gravità del disturbo in sé: più del 60% dei pazienti associa alla malattia una diagnosi di depressione e, di questi, il 10% ha idee di suicidio8.

Le manifestazioni cutanee della malattia, oltre al dolore e al prurito, provocano disagio, frustrazione e vergogna, da cui deriva la perdita di autostima e un senso di stigmatizzazione. I pazienti provano insicurezza e cercano di nascondere agli altri il proprio problema, spesso isolandosi per paura del rifiuto sociale. Questo forte disagio è ulteriormente esacerbato dal pregiudizio, purtroppo ancora diffuso nella maggior parte degli italiani, che la patologia sia contagiosa e questo fa sì che molte persone con psoriasi frequentino esclusivamente persone affette dalla stessa malattia.

La psoriasi può dunque essere considerata a tutti gli effetti una patologia invalidante, per via dell’impatto fortemente negativo sui pazienti che ne soffrono, che può arrivare a condizionare anche i progetti lavorativi e di carriera.

Note

1 Gisondi P. Tessari G., Conti A., et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a hospital-based case control study. British Journal of Dermatology 20007, 157:68-73

2 Chimenti S., Psoriasis. Firenze: SEE Editrice, 2005

3 Harrison, Principi di medicina interna, 9/2005, ed 16ma

4 Naldi L., Gamini D. The clinical spectrum of psoriasis. Clinics in Dermatology 2007, 25: 510-518

5 National Psoriasis Foundation. Statistics. http://www.psoriasis.org/learn_statistics (03/12)

6 Naldi L., Drug targets inflamm Allergy, 2004, 3:121-5

7 Cfr. http://psocare.agenziafarmaco.it/progetto.htm

8 Esposito M., Saraceno R., Giunta A., Maccarone M., Chimenti S. An Italian study on psoriasis and depression. Dermatology 2006, 212 (2): 123-127

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Arteriopatie: indice caviglia/braccio (ABI) ha significato clinico e prognostico

INDICE ABI

Nello screening e nella valutazione dell’arteriopatia periferica la misurazione dell’indice caviglia/braccio (ABI) a riposo rappresenta un test fondamentale; non risulta ancora chiaro invece il ruolo della misurazione dell’ABI dopo esercizio.

L’obiettivo di questo studio retrospettivo è stato valutare la relazione tra l’ABI post-esercizio e l’incidenza di rivascolarizzazione degli arti inferiori, di eventi cardiovascolari e la mortalità in pazienti con un ABI a riposo normale o patologico.

Sono stati coinvolti 2.791 pazienti suddivisi in 4 gruppi in base ai valori di ABI a riposo e post-esercizio: gruppo 1 (n=1.463) normale a riposo (NR)/normale post-esercizio (NE); gruppo 2 (n=350) NR/ anormale post-esercizio (AE); gruppo 3 (219) anormale a riposo (AR)/ NE; gruppo 4 (759) AR/AE. I soggetti con un ABI anomalo (AE) dopo esercizio presentavano una riduzione >20 % rispetto ai valori di ABI a riposo.
Rispetto al gruppo 1, tutti gli altri gruppi mostravano un’incidenza significativamente maggiore di rivascolarizzazione, eventi cardiovascolari e mortalità (p<0,001).

I soggetti del gruppo 2 rispetto a quelli del gruppo 1 avevano un HR per rivascolarizzazione di 8,35 (IC 95% 4,96-14,06; p<0,001), ma non un’aumentata incidenza significativa di eventi cardiovascolari e mortalità. Anche dal confronto tra il gruppo 4 e il gruppo 3 è emerso un maggior rischio di rivascolarizzazione per il primo (HR 1,59 IC95% 1,11-2,2; p=0,01), ma non di eventi cardiovascolari e mortalità.

I risultati dello studio suggeriscono quindi un possibile ruolo prognostico dell’ABI dopo esercizio, da associare alla misura dell’ABI a riposo, imprescindibile nella diagnosi, inquadramento e follow-up dell’arteriopatia periferica degli arti inferiori.

BIBLIOGRAFIA
The Effect of Post-Exercise Ankle-Brachial Index on Lower Extremity Revascularization. TA Hammad; JA Strefling; PR Zellers; GW Reed; S Venkatachalam; AM Lowry; HL Gornik; JR Bartholomew; EH Blackstone; MH Shishehbor J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8(9):1238-1244


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L’impatto dei trattamenti antitumorali sulla fertilità

consulto medico

La possibile comparsa di sterilità o d’infertilità secondaria ai trattamenti antitumorali e l’impatto psicologico sui pazienti hanno acquisito importanza crescente negli ultimi anni alla luce di due fattori: il miglioramento della prognosi nei pazienti oncologici di età pediatrica e giovanile, che ha determinato la costituzione di una vasta popolazione di giovani “survivors” oncologici, ancora in età per programmare una paternità o maternità.

Ogni giorno in Italia vengono diagnosticati almeno 30 nuovi casi di tumore in pazienti di età inferiore ai 40 anni, pari al 3% della casistica generale. I più comuni tipi di cancro in questo sottogruppo di pazienti sono rappresentati nella donna da carcinoma della mammella, tumori della tiroide, melanoma, carcinoma del colon-retto e carcinoma della cervice uterina, mentre nell’uomo da tumore del testicolo, melanoma, linfoma non-Hodgkin, tumore del colon-retto e tumori della tiroide.

Il secondo fattore è lo spostamento in avanti dell’età della prima gravidanza, che comporta il fatto che molti di questi pazienti non siano ancora genitori al momento della diagnosi. In Italia la percentuale delle gravidanze registrate in donne oltre i 35 anni è passata dal 12% nel 1990 al 16% nel 1996 ed è stato stimato che sarà pari al 25% nel 2025.

Chemioterapia, radioterapia e terapie biologiche hanno migliorato significativamente la sopravvivenza dei pazienti affetti da tumore e la stessa terapia chirurgica, con il concetto della modulazione della radicalità e l’utilizzo di tecniche di conservazione in vivo ed in vitro della funzionalità riproduttiva. La stessa qualità di vita viene oggi preservata da tecniche chirurgiche più conservative e che rispettano il decorso delle fibre nervose (tecnica di nerve sparing).

I trattamenti antiblastici sono però associati a un elevato rischio di infertilità temporanea o permanente. Il tasso di infertilità determinata dai trattamenti è variabile e dipende da più fattori: classe, dose e posologia del farmaco impiegato, estensione e sede del campo di irradiazione, dose erogata e suo frazionamento, età e sesso del paziente, anamnesi di pregressi trattamenti per infertilità.

Alcuni tipi di chemioterapici, in particolare quelli che danneggiano il DNA, riducono drasticamente, il numero degli ovociti primordiali, diminuendo la cosiddetta riserva ovarica e aumentando il rischio di infertilità e menopausa anticipata. Non si conoscono ancora gli effetti sulla fertilità dei nuovi farmaci, che rappresentano una fetta importante dell’attuale armamentario terapeutico oncologico. Non è nota, per esempio, la potenziale tossicità gonadica dei nuovi antiangiogenetici, compresi gli anticorpi monoclonali e le piccole molecole. In entrambi i sessi, il maggior rischio di perdita della funzione riproduttiva è associato agli agenti alchilanti, cosi come altrettanto noto è l’effetto negativo di carboplatino e cisplatino. Al contrario, un basso rischio è associato a metotrexate, fluorouracile, vincristina, vinblastina, bleomicina e dactinomicina. Mentre i dati relativi al rischio da taxani non sono ancora definitivi.

Fattori che compromettono la fertilità femminile

Sia la chemioterapia che la radioterapia possono compromettere o interrompere la funzionalità ovarica attraverso la riduzione del numero di follicoli determinando arresto dello sviluppo e sterilità nella bambina, perdita della fertilità nella donna adulta e menopausa precoce. La fertilità può essere compromessa da qualsiasi trattamento che riduca il numero dei follicoli primordiali, colpisca l’equilibrio ormonale o interferisca con il funzionamento delle ovaie, delle tube, dell’utero o della cervice.

Il concepimento naturale e il successo della gravidanza possono essere impediti anche da cambiamenti anatomici o della vascolarizzazione a carico delle strutture genitali a seguito di interventi da chirurgia e/o radioterapia, anche in presenza di funzione ovarica conservata. La riduzione della riserva ovarica può tradursi in minori possibilità di concepimento e in maggior rischio di menopausa precoce anche se l’attività mestruale ciclica permane dopo i trattamenti antitumorali.

Chemioterapia

Le pazienti con età superiore a 35-40 anni sono maggiormente suscettibili agli effetti dei farmaci chemioterapici sulla fertilità: le ovaie di pazienti più giovani, infatti, possono sopportare dosi maggiori di farmaci citotossici. I dati delle casistiche internazionali dimostrano che l´amenorrea si verifica in una percentuale compresa tra il 20 e il 70% dei casi per donne con età inferiore a 40 anni e nel 50-100% dei casi per donne con età maggiore.

L’amenorrea permanente è correlata all’età al momento del trattamento e compare, in genere, durante la chemioterapia o dopo un periodo variabile di oligoamenorrea. La ripresa del ciclo mestruale dopo la sospensione della terapia con i vari farmaci chemioterapici non sempre si accompagna ad una contestuale ripresa dell´ovulazione e dunque ad un recupero della fertilità.

Radioterapia

Una dose compresa tra 5 e 20 Gy (unità di misura dell’assorbimento di radiazioni) sull’ovaio è sufficiente per causare una permanente disfunzione gonadica, indipendentemente dall’età della paziente. Alla dose di 30 Gy il rischio di menopausa precoce è del 60% nelle donne con età inferiore a 26 anni. Oltre i 40 anni, laddove la conta follicolare ovarica è fisiologicamente inferiore, sono sufficienti dosi di 5 o 6 Gy per provocare un danno permanente.

La total body irradiation (TBI), in corso di condizionamento pre-trapianto di cellule staminali, è associata ad una disfunzione gonadica permanente in più del 90% delle donne trattate, con un’ incidenza di gravidanza post-trattamento inferiore al 3%. L’esposizione a radioterapia può influenzare negativamente anche lo sviluppo uterino cui può seguire un maggior rischio di aborto spontaneo o un ritardo di crescita intrauterina del feto durante la gravidanza.

Fattori che compromettono la fertilità maschile

Per quanto riguarda l’uomo, alcuni studi hanno evidenziato una preesistente ridotta qualità del seme in pazienti con leucemia, linfoma, e tumore del testicolo. In seguito al trattamento del tumore maligno alcuni pazienti vanno incontro ad un miglioramento dei parametri seminali; i possibili fattori che contribuiscono all’infertilità indotta dalla neoplasia sono rappresentati dallo stato infiammatorio sistemico, dall’aumentata risposta immune, dal rilascio di citochine da parte del tumore, dallo stato febbrile e dai danni di molteplici sistemi risultanti dallo stato di malattia cronica e di malnutrizione. 

Chirurgia

Il trattamento chirurgico del tumore testicolare è una potenziale causa di perdita della fertilità. L’orchiectomia (asportazione di un testicolo) rappresenta il trattamento del tumore a cellule germinali testicolare, e può essere occasionalmente utilizzata come trattamento di altre neoplasie maligne come il tumore della prostata. La perdita di un solo testicolo non comporta necessariamente infertilità: tra i pazienti affetti da tumore testicolare sottoposti a questa procedura è stato riscontrato un tasso di paternità del 65%. La chirurgia può comunque alterare la capacità di concepire naturalmente mediante l’eiaculazione a causa del danno dei meccanismi neurologici dell’eiaculazione. Interventi chirurgici utilizzati nel trattamento dei tumori (come l’asportazione dei linfonodi retroperitoneali, prostatectomia, interventi di chirurgia pelvica) possono danneggiare i vasi deferenti, i dotti eiaculatori, le vescicole seminali, o i nervi dei corpi cavernosi con conseguente disfunzione erettile, danno dei nervi autonomi e successiva disfunzione eiaculatoria e interruzione fisica o ostruzione al passaggio del liquido seminale.

Chemioterapia

Gli agenti chemioterapici hanno una vasta gamma di impatto sulla fertilità maschile. Gli effetti della chemioterapia sono indipendenti dall’età, con anomalie cromosomiche rilevate negli spermatociti fino a 24 mesi dopo la fine del trattamento. Gli agenti alchilanti hanno il più alto rischio di provocare un danno sulla spermatogenesi; altri agenti gonadotossici sono gli agenti a base di platino, gli alcaloidi della vinca e gli inibitori delle topo-isomerasi e provocano alterazioni della spermatogenesi in modo dose dipendente. Quasi un terzo dei soggetti maschi che sopravvive ad un cancro in età adolescenziale diventa azoospermico e un quinto oligozoospermico dopo chemioterapia.

Radioterapia

L’entità del danno testicolare da radioterapia è dose dipendente. I tubuli seminiferi sono sensibili a meno di 0,1 Gy con conseguente arresto momentaneo della spermatogenesi. È stato dimostrato che incrementi di dose possono causare azoospermia di varia durata, da 9-18 mesi fino a un danno permanente Il numero più basso di spermatozoi si rileva, in genere, sei mesi dopo il completamento della terapia.

Fonte | Ministero della Salute – Direzione generale della prevenzione sanitaria

Tavolo consultivo in materia di tutela e conoscenza della fertilità e prevenzione delle cause di infertilità – Contributo per il piano nazionale per la fertilità

DISFUNZIONI DELLA TIROIDE NELLA MENOPAUSA

Gli studi sulla relazione fra la menopausa e la funzione della tiroide sono pochi e non forniscono informazioni conclusive circa il fatto che la menopausa influenzi la tiroide al di là delle modificazioni, a carico di questo organo, dovute all’invecchiamento e che si verificano in ambedue i sessi. Queste ultime consistono in una riduzione della captazione dello iodio da parte dell’organo e in una diminuzione della sintesi di FT4 ed FT3 e dell’eliminazione dell’FT4. A fronte di questi cambiamenti, le concentrazioni nel sangue del TSH rimangono normali, pur tendendo ad avvicinarsi al valore massimo della norma. Alcune ricerche epidemiologiche hanno raccolto dati circa la diffusione delle disfunzioni della tiroide nella menopausa. In uno studio eseguito in Colorado si è rilevata una tendenza all’aumento della concentrazione media nel sangue del TSH, in rapporto all’età, fino al 20%. Tale tendenza si manifesta in maniera più marcata nelle femmine. In una casistica di donne in menopausa, si è registrata una frequenza di malattie della tiroide evidenti da un punto di vista clinico del 2%, mentre quella delle forme subcliniche era del 23%. L’ipotiroidismo costituiva il 74% di queste ultime forme e l’ipertiroidismo il 26%. Se la prevalenza generale dell’ipotiroidismo, a prescindere dall’età, varia dal 4 al 10%, in età avanzata l’intervallo di frequenza diventa del 7-26%.

Da quanto sopra riportato si può concludere che, se non ci sono prove che la menopausa favorisca lo sviluppo di malattie della tiroide, resta il fatto che nelle donne in menopausa esse sono frequenti. A ciò si aggiunge che la menopausa può modificare l’andamento di alcune malattie della tiroide, soprattutto delle tiroiditi autoimmuni, e che i danni alle arterie coronarie e l’osteoporosi, indotti dalla menopausa, possono peggiorare in presenza di ipertiroidismo o di ipotiroidismo. Infine, la somministrazione di estrogeni può richiedere un adeguamento delle dosi di levotiroxina nelle donne in menopausa.

Ipotiroidismo in menopausa

Atrofia della pelle, stipsi, assottigliamento dei capelli, edema nell’area delle orbite, astenia e aumenti di peso sono sintomi dell’ipotiroidismo, ma anche della menopausa e questo richiede alle donne e ai medici una particolare attenzione, per individuare esattamente l’origine di tali disturbi. D’altra parte, un’accurata raccolta della storia del soggetto e l’esecuzione di pochi esami di laboratorio possono aiutare ad orientare la diagnosi. Va considerato anche che la frequenza dell’ipotiroidismo tende ad aumentare con l’età, in particolare nelle donne e lo stesso vale per la sua forma subclinica perché, come scritto in precedenza, la menopausa non sembra avere effetti diretti sulla funzione della tiroide, ma nella stessa fase della vita nella quale si sviluppa questa condizione, aumenta la probabilità che si presenti un ipotiroidismo. Una considerazione simile può essere fatta riguardo alla cura dell’ipotiroidismo nelle donne in menopausa: non è la presenza di quest’ultima a richiedere un adattamento della dose di levotiroxina, ma piuttosto l’età. Particolare attenzione richiedono le donne in cura per ipotiroidismo nelle quali si rende necessaria la somministrazione di estrogeni e altri ormoni per controllare segni e sintomi della menopausa. Nel caso in cui tali prodotti siano assunti per bocca, è opportuna una verifica frequente, possibilmente ogni sei settimane, di TSH e FT4. In base alle variazioni delle concentrazioni nel sangue di questi ormoni, si adatterà la dose di levotiroxina. Uno studio ha rilevato che un aumento della dose può essere necessario nel 40% dei casi. La somministrazione degli stessi ormoni mediante cerotti non sembra richiedere adattamenti della levotiroxina. Negli anni nei quali si sviluppa la menopausa, o successivamente, si può rendere necessaria una cura con il farmaco tamoxifene o con molecole simili. Tali prodotti si legano al recettore degli estrogeni e servono a prevenire o trattare il cancro del seno. Il tamoxifene è stato associato a lievi riduzioni delle concentrazioni nel sangue di FT3 ed FT4 e con aumenti del TSH, che non superano il livello massimo della norma. Per il raloxifene, molecola simile al tamoxifene ma più recente, è stata segnalata una riduzione dell’assorbimento della levotiroxina.

Ipertiroidismo in menopausa

Vampate di calore, intolleranza al caldo, aumento della sudorazione, palpitazioni, irritabilità, insonnia e sbalzi di umore sono sintomi della menopausa, ma anche dell’ipertiroidismo. Se essi compaiono in una donna vicina all’età della menopausa, o che ha già sviluppato tale condizione, nella quale non sia nota la presenza di una disfunzione della tiroide, sarebbe sempre opportuno prendere in esame ambedue queste causa potenziali e procedere ad approfondimenti specifici. Cosa succede se menopausa e ipertiroidismo coesistono? Ci può essere una sovrapposizione degli effetti delle due condizioni su vari organi e tessuti. Ad esempio, l’ipertiroidismo, e in particolare le tireotossicosi, possono alterare il metabolismo dell’osso peggiorando l’osteoporosi, che è già una delle complicanze della menopausa. Alcuni studi hanno riportato un aumento del rischio di fratture in donne con aumentate concentrazioni nel sangue di FT4 ed FT3. Nei casi in cui si renda necessaria la cura dell’ipertiroidismo in una donna in menopausa, non è la presenza di questa condizione a orientare la scelta, ma l’età e altri fattori. Ad esempio, nei soggetti di sesso femminile in età avanzata, la scelta potrebbe cadere sul radioiodio perché è in grado di curare l’ipertiroidismo nel 90% dei casi, evitando la somministrazione di farmaci non privi di effetti collaterali. Un’altra soluzione può essere l’intervento chirurgico.

Tiroiditi autoimmuni in menopausa

Le tiroiditi autoimmuni sono più frequenti nel sesso femminile, verosimilmente per un’influenza di estrogeni e androgeni sul sistema immunitario. Gli autoanticorpi caratteristici delle tiroiditi autoimmuni si rilevano nel 25% delle donne di età superiore a 60 anni e un ipotiroidismo da autoimmunità ha una frequenza da 8 a 9 volte maggiore, nelle donne rispetto agli uomini con tendenza all’aumento con il passare degli anni.

Che cos’è una revisione sistematica

Achibald (Archie) Cochrane, illustre epidemiologo britannico, è considerato uno dei padri dell’EBM, la medicina basata sulle evidenze. Nel 1971 diede alle stampe il suo volume Effectiveness and Efficiency, pubblicato in Italia nel 1972 col titolo Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari, che analizzava il servizio sanitario britannico.

Nel suo libro, che proponeva argomenti di interesse a livello mondiale, Cochrane poneva l’attenzione sul fatto che le ricerche medico-scientifiche a cui si appoggiavano le scelte terapeutiche richiedessero un approccio più rigoroso che ne garantisse la validità.

In particolare privilegiava l’utilizzo dei protocolli clinici randomizzati (randomized controlled trials, RCTs) come metodologia per le indagini cliniche. In un RCT che voglia testare l’efficacia di un farmaco in una determinata patologia, vengono creati due gruppi di pazienti: uno a cui verrà somministrato il farmaco da testare, l’altro (il cosiddetto “gruppo di controllo”) a cui verrà somministrata una terapia tradizionale o un placebo. La scelta di quali pazienti verranno inclusi nell’uno o nell’altro gruppo viene fatto in maniera randomizzata (da cui il nome), cioè in maniera totalmente casuale e non influenzata dalle scelte dei ricercatori. Entrambi i gruppi verranno sottoposti alle stesse analisi e agli stessi controlli, e dal paragone tra i due gruppi emergerà̀ l’eventuale efficacia del nuovo farmaco testato. Per un singolo quesito clinico possono esistere numerosissimi protocolli clinici, con una presentazione non uniforme delle informazioni raccolte o anche dati contrastanti: per questo Cochrane auspicava la produzione di studi che analizzassero criticamente i vari protocolli e fornissero delle indicazioni cliniche basate sull’evidenza. Questo tipo di studi viene chiamata “revisione sistematica” (systematic review), ed è un tipo di pubblicazione secondaria, perché basata sull’analisi di documentazione già esistente, nella gran parte dei casi relativa a protocolli clinici randomizzati. Per essere definita tale, una revisione sistematica deve corrispondere a diversi criteri:

  • partire da un quesito clinico chiaramente formulato;
  • stabilire esplicitamente criteri di inclusione ed esclusione degli studi dalla revisione;
  • ricercare informazioni su tutte le più importanti fonti bibliografiche, tra cui sicuramente Medline, Embase e Central (gestito dalla Cochrane Collaboration) tramite una corretta strategia di ricerca;
  • valutare criticamente di tutti gli studi inclusi nella revisione;
  • presentare dati numerici che sintetizzino e armonizzino quelli provenienti dai vari studi.

Una volta pubblicata, la revisione sistematica darà conto della metodologia seguita e di tutte le rilevazioni critiche effettuate sui protocolli clinici esaminati, oltre a fornire, naturalmente, una risposta al quesito clinico su cui è stata fondata. I dati desunti dai singoli studi verranno elaborati, uniformati e riassunti in una “meta-analisi”, spesso presente nelle revisioni sistematiche sotto forma di grafico.

Tra le fonti più importanti e autorevoli di revisioni sistematiche è da annoverarsi la Cochrane Collaboration, a cui sarà dedicato il nostro prossimo articolo.

Ryś, P., Władysiuk, M., Skrzekowska-Baran, I., & Małecki, M. T. (2009). Review articles, systematic reviews and meta-analyses: Which can be trusted? Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej.
Shah, H. M., & Chung, K. C. (2009). Archie Cochrane and His Vision for Evidence-Based Medicine. Plastic and Reconstructive Surgery, 124(3), 982–988.

DISFUNZIONI DELLA TIROIDE NEGLI ADOLESCENTI

Quanto è importante la funzione della tiroide nell’adolescente?

Nell’organismo di un adolescente la tiroide svolge lo stesso ruolo cruciale che ricopre in tutte le altre età della vita o, se possibile, ancora più importante. Infatti nell’adolescenza, rispetto all’età adulta, il buon funzionamento della tiroide contribuisce a completare il regolare accrescimento fisico e il corretto sviluppo mentale, che nell’adulto si sono già realizzati. D’altra parte, forme congenite di disfunzione della tiroide possono provocare danni molto gravi, se non riconosciute e trattate tempestivamente, perché nei neonati e nei bambini piccoli gli ormoni secreti dalla tiroide sono determinanti per le prime fasi dello sviluppo. Non meno rilevanti sono negli anni successivi e in fasi, come quella dello sviluppo puberale, nella quale si integrano nei complessi e profondi cambiamenti che investono la secrezione di molti altri ormoni e modificazioni di vari organi e tessuti. Un ulteriore esempio dei danni provocati da una carente funzione della tiroide nelle prime fasi della vita è quello dei bambini e ragazzi che vivono in aree a rischio di grave carenza di iodio e non ricevono un’adeguata integrazione con specifici supplementi. Questa situazione, che in Italia è sempre più rara, in altre aree del mondo continua a creare gravi problemi e se in passato si rilevavano effetti come il cretinismo, ancora oggi si osservano livelli di quoziente intellettivo molto più basso nei soggetti pediatrici e negli adolescenti con carente assunzione di iodio non trattata. Oltre alla carenza di iodio, di recente si è rilevato che anche la carenza di selenio può limitare l’efficienza della funzione tiroidea.

IPOTIROIDISMO

L’ipotiroidismo si può presentare nell’adolescente?

L’ipotiroidismo nell’adolescenza ha una frequenza molto più bassa che nell’età adulta, ma più elevata rispetto all’infanzia. Inoltre, le adolescenti di sesso femminile hanno una probabilità fino a 5 volte superiore, rispetto ai maschi, di essere affette da questa disfunzione. Le forme congenite di ipotiroidismo abitualmente si manifestano, e sono individuate, ben prima dell’adolescenza e, quindi, in questa fase della vita dovrebbero essere oggetto di cure adeguate che evitino gli effetti negativi di una carenza di tiroxina e triiodotironina sull’organismo. L’unico problema, per le ragazze e i ragazzi con questa patologia, può essere quello di una mancata aderenza al trattamento. Infatti, il cambio di abitudini e la tendenza generale ad avere una maggiore indipendenza nelle scelte e nei comportamenti, caratteristici dell’adolescenza, possono ripercuotersi anche sull’assunzione di farmaci che, fino a qualche anno prima, venivano presi, senza problemi, sotto il controllo dei genitori. La gestione di questo genere di difficoltà merita la massima attenzione sia da parte dei medici, che da parte dei genitori e delle altre persone che si prendono cura dell’adolescente, per evitare che la cura dell’ipotiroidismo sia abbandonata o assunta in maniera inadeguata.

Quali sono le cause dell’ipotiroidismo nell’adolescente?

Negli adolescenti, come negli adulti, la causa più frequente di ipotiroidismo acquisito è costituita dalle tiroiditi autoimmuni. Un’altra causa potenziale di ridotta funzione della tiroide è la carenza di iodio, che si può manifestare in adolescenti che vivono in aree a rischio. D’altra parte, in termini assoluti, le tiroiditi autoimmuni si rilevano meno spesso negli adolescenti, che negli adulti. E’ opportuno comunque ipotizzare la loro presenza in soggetti che presentino i sintomi caratteristici dell’ipotiroidismo, specie se hanno anche altre malattie come la Sindrome di Down, la Sindrome di Klinefelter o sono affetti da altre patologie autoimmuni come il diabete di tipo 1 o la malattia celiaca. Infine, fra le possibili cause di ipotiroidismo negli adolescenti vanno segnalate alcune cure con farmaci come tioamidi, litio e amiodarone.

Come si manifesta l’ipotiroidismo nell’adolescente e come si formula la diagnosi?

Nell’adolescenza è difficile individuare un ipotiroidismo, per lo stesso motivo per il quale lo è in altre età della vita: i sintomi sono spesso poco evidenti e per nulla specifici. Per questo si rischia di sottovalutarli o di attribuirli a cause diverse dall’ipotiroidismo.

Di seguito si riportano alcuni segni e sintomi frequenti dell’ipotiroidismo, segnalando le altre cause alle quali possono essere attribuiti, in particolare nell’adolescenza:

Aumento di peso: un adolescente può attraversare fasi in cui fa meno attività fisica o cambia il modo di mangiare e, quindi, un aumento di peso può essere più frequentemente attribuito ai comportamenti, piuttosto che a una ridotta produzione di ormoni della tiroide.

Stipsi: anche questo sintomo, piuttosto frequente soprattutto nelle adolescenti, può essere dovuto a modificazioni delle abitudini e dell’alimentazione e probabilmente si pensa più facilmente a cause di questo tipo, rispetto all’ipotiroidismo.

Pelle secca, unghie fragili e capelli sottili: la grande attenzione che la maggior parte delle adolescenti dedica al proprio aspetto fisico difficilmente fa sfuggire loro questi segni. D’altra parte, prima di pensare a consultare un medico che prenda in esame una disfunzione della tiroide come possibile causa, si cercherà la soluzione in cosmetici e prodotti simili, ritardando un’eventuale diagnosi di ipotiroidismo.

Bradicardia: quanto spesso si controlla la frequenza cardiaca di un adolescente? Raramente, a meno che non abbia problemi di salute noti che richiedano questa verifica o ci siano altri motivi specifici, come ad esempio una regolare attività fisica, per controllare la funzione del cuore. Tutto questo fa sì che un segno caratteristico dell’ipotiroidismo, in un adolescente possa sfuggire.

Ridotta velocità di accrescimento: rispetto all’infanzia, nell’adolescenza si osserva un fisiologico rallentamento dell’accrescimento. Infatti, dopo la pubertà, tale velocità diminuisce di 1 cm all’anno, fino ai 18 anni. Perciò, individuare un rallentamento ulteriore dell’accrescimento dovuto all’ipotiroidismo, in un adolescente, è meno facile che coglierlo in un bambino o in un soggetto che si trovi nella fase dello sviluppo puberale.

Gozzo: è un segno di allarme che in un adolescente può risultare più evidente che in un adulto, ma tende a comparire quando l’ipotiroidismo è in fase più avanzata o in forma più grave.

Mixedema: in proporzione si presenta meno spesso come segno di ipotiroidismo negli adolescenti, rispetto agli adulti.

Per la diagnosi di ipotiroidismo nell’adolescente, una volta che uno o più dei sintomi sopra riportati abbiano fatto sospettare la sua presenza, si fa riferimento agli stessi esami di laboratorio e strumentali impiegati nei soggetti adulti. Fra le evidenze più caratteristiche di questa disfunzione, c’è la riduzione della concentrazione di TSH nel sangue. Per la valutazione di questa variabile, oltre che dei livelli di FT4 e FT3, si dovrebbe fare riferimento a valori normali specifici per l’età.

L’ipotiroidismo subclinico si può verificare nell’adolescente?

Negli adolescenti si può rilevare anche l’ipotiroidismo subclinico. La frequenza con cui tale condizione si presenta in questa fascia di età è difficile da definire, in quanto mancano studi epidemiologici adeguati. Complessa è anche la valutazione dell’evoluzione nel tempo dell’ipotiroidismo subclinico degli adolescenti. In alcuni casi esso si risolve spontaneamente, in altri diventa un ipotiroidismo vero e proprio con segni, sintomi e alterazioni degli esami di laboratorio, caratteristici di questa disfunzione. In base ai dati disponibili, tale evoluzione si presenterebbe con una frequenza compresa fra lo 0 e il 29%. Una variabilità così ampia suggerisce che gli studi eseguiti sull’argomento hanno fatto riferimento a criteri diversi nel definire l’evoluzione o a casistiche disomogenee. Correlati ai dubbi sull’evoluzione dell’ipotiroidismo subclinico, ci sono quelli sull’opportunità di curare tale condizione. Alcune ricerche indicherebbero che esso non altera sviluppo e funzioni di organi e tessuti influenzati dagli ormoni della tiroide e, quindi, non giustificano la somministrazione di levotiroxina. Altri studi suggeriscono che tale cura può essere opportuna nelle persone che hanno fattori di rischio, come la presenza concomitante di malattia celiaca o mostrano un progressivo aumento di concentrazione nel sangue di anticorpi antiperossidasi. In conclusione è bene sapere che l’ipotiroidismo subclinico si può rilevare negli adolescenti e che esso va ricercato in presenza di fattori che ne aumentano la frequenza.

Come si cura l’ipotiroidismo nell’adolescente?

A parte le forme di ipotiroidismo conseguenti all’assunzione di farmaci, che possono essere risolte sospendendo gli stessi, la cura dell’ipotiroidismo, consiste nella somministrazione di levotiroxina con una particolare attenzione alla definizione della dose e al suo adeguamento nel tempo

IPERTIROIDISMO

L’ipertiroidismo si può presentare nell’adolescente?

L’ipertiroidismo nei bambini e negli adolescenti è molto meno frequente che negli adulti, ma durante l’adolescenza può presentarsi più spesso che nell’infanzia. Nelle femmine è da 6 a 8 volte più frequente che nei maschi.

Quali sono le cause dell’ipertiroidismo nell’adolescente?

Nella grande maggioranza dei casi, più del 95%, esso è dovuto alla Malattia di Graves, una patologia autoimmune che tende a presentarsi in soggetti con una specifica predisposizione genetica. La Malattia di Graves si può associare ad altre malattie autoimmuni come il diabete di tipo 1, la malattia di Addison, l’artrite reumatoide e altre ancora. Anche nei bambini e negli adolescenti con Sindrome di Down si può associare la Malattia di Graves. Fra le cause più rare di ipertiroidismo ci sono: la carenza di secrezione di TSH dovuta a tumori dell’ipofisi e alcune forme di tiroidite. La letteratura scientifica suggerisce che negli adolescenti si possono osservare quadri che simulano un ipertiroidismo, ma hanno un’altra origine. Uno è dovuto all’assunzione di ormone tiroideo, in assenza di una carente funzione dell’organo. Questo quadro, definito tireotossicosi factitia, può conseguire all’assunzione di prodotti a base di levotiroxina o similari, ai quali si ricorre, contravvenendo alle indicazioni dei medici, per ottenere un dimagrimento. Ovviamente l’assunzione di sostituti farmacologici degli ormoni tiroidei, che si vanno a sommare a una normale produzione degli stessi, crea un ipertiroidismo “artificiale”, che va corretto al più presto. Una situazione simile si può creare per l’assunzione di prodotti a base di alghe che abbiano un elevato contenuto di iodio. Anche questi preparati vengono assunti per a riduzione del peso. Infine una condizione che simula un ipertiroidismo è la gravidanza. Infatti, nell’adolescente, alla gravidanza si può associare un aumento della concentrazione della tiroxina nel sangue, con una concentrazione di TSH normale o ridotta.

Come si manifesta l’ipertiroidismo nell’adolescente?

Nell’adolescente l’ipertiroidismo si può presentare con segni e sintomi che fanno pensare a un’origine diversa, rispetto all’aumentata funzione della tiroide, e fanno sospettare, piuttosto, problemi di tipo psichiatrico. Se è rilevabile un gozzo, sia di tipo diffuso che nodulare, è più facile indirizzare la diagnosi verso l’ipertiroidismo, ma non sempre tale segno è presente e anche le alterazioni degli occhi, caratteristiche di questa condizione nell’adulto, negli adolescenti e nei bambini sono molto più rare.

Di seguito si riportano alcuni segni e sintomi frequenti dell’ipertiroidismo, segnalando le altre cause alle quali possono essere attribuiti, in particolare nell’adolescenza:

Tremore, nervosismo, agitazione, difficoltà a mantenere l’attenzione e problemi ad addormentarsi: sono sintomi di un’aumentata funzione della tiroide e di problemi psicologici e psichiatrici.

Perdita di peso in presenza di un appetito aumentato: in un adolescente che sta completando l’accrescimento, e che eventualmente svolga un’attività fisica intensa, la riduzione del peso può essere sottovalutata come segno di malattia e comunque difficilmente si sospetta che sia dovuta a un ipertiroidismo.

Accelerazione dell’accrescimento e della maturazione delle ossa: il primo di questi segni può essere facilmente sottovalutato o, piuttosto, essere considerato come fenomeno caratteristico dell’età. Quanto alla maturazione delle ossa, essa può essere individuata solo se la si ricerca con esami specifici.

Ritardo dello sviluppo della pubertà o amenorrea (nelle ragazze che hanno già avuto lo sviluppo puberale): ambedue queste alterazioni possono essere attribuite a problemi endocrinologici, ma non necessariamente all’ipertiroidismo. Inoltre, l’amenorrea è una conseguenza abituale anche di disturbi del comportamento alimentare, come l’anoressia, che sono di riscontro relativamente frequente nelle adolescenti.

La diagnosi di ipertiroidismo, oltre che sulla corretta interpretazione dei segni e dei sintomi sopra riportati, che possono farne sospettare la presenza, si basa sulla valutazione della concentrazione nel sangue degli ormoni della tiroide e del TSH. In generale, un aumento della FT4 e della T3 e la riduzione del TSH confermano la diagnosi di ipertiroidismo. Combinazioni diverse di alterazioni degli esami di laboratorio andranno interpretate di volta in volta.

Come si cura l’ipertiroidismo nell’adolescente?

Gli approcci disponibili negli adolescenti per trattare l’ipertiroidismo sono gli stessi utilizzati negli adulti: farmaci, radioiodio e intervento chirurgico. Ciascuna soluzione ha benefici e rischi, da valutare attentamente. Inoltre, i livelli di efficacia possono differire in base alla forma di ipertiroidismo e avere diverse controindicazioni e complicazioni. Ne consegue che le caratteristiche di ciascun caso vadano accuratamente definite dal medico e che effetti e limiti dei possibili approcci dovrebbero essere condivisi, da parte del medico, con il malato e i suoi genitori. Spesso la cura di prima scelta è costituita dal farmaco metimazolo, ma la somministrazione di radioiodio viene presa in considerazione sempre più spesso, in particolare nei casi di adolescenti che non garantiscano una completa adesione alla cura prescritta. Spesso, infatti, il trattamento va gestito in una fase di vita nella quale ci possono essere cambiamenti e l’adolescente è più indipendente e meno controllato dai genitori. Per gli stessi motivi potrebbe essere preso in esame l’intervento chirurgico, ma solo se si ha la certezza che venga eseguito da un chirurgo con un’esperienza specifica. Altri farmaci, usati nell’adulto per curare l’ipertiroidismo, negli adolescenti si impiegano raramente per il rischio dimostrato di determinare danni al fegato.

DISFUNZIONI DELLA TIROIDE IN GRAVIDANZA

Quanto è importante la funzione della tiroide in gravidanza?

Durante la gravidanza la tiroide è chiamata a un impegno molto gravoso, per assecondare le modificazioni e gli adattamenti che avvengono nell’organismo della madre. D’altra parte, ancor prima di cercare un concepimento, si dovrebbe verificare l’efficienza della funzione della tiroide, poiché essa può influenzare la fertilità. In seguito, una volta conseguita la gravidanza, è opportuno eseguire controlli. Nelle donne senza disfunzioni note della tiroide servono a controllare che tale problemi non compaiano. Può succedere, infatti che un caso di ipotiroidismo subclinico o latente peggiori e si manifesti con alterazioni degli esami di laboratorio e con segni e sintomi per le sollecitazioni che la gravidanza comporta per la tiroide. Nelle donne con iper- o ipotiroidismo già noti, è bene verificare che le cure in atto compensino adeguatamente la funzione dell’organo o che, l’eventuale sospensione delle terapie, non crei situazioni con potenziali ripercussioni negative sulla madre o sul nascituro. La rilevanza di tutti gli aspetti che pongono in relazione tiroide e gravidanza è tale che l’Associazione Americana della Tiroide (in inglese American Thyroid Association: ATA) pubblica periodicamente delle Linee Guida per la gestione delle malattie della tiroide durante la gravidanza e il puerperio. Per una selezione degli argomenti trattati nell’edizione 2017 di queste Linee Guida si rimanda alla sezione del sito ad esse, di seguito si riportano alcune raccomandazioni contenute nel documento.

PRIMA DEL CONCEPIMENTO

Un’alterazione della funzione della tiroide confermata da un punto di vista clinico è associata con l’infertilità nelle donne?

In tutte le donne che richiedono cure per l’infertilità, le Linee Guida dell’ATA raccomandano di valutare la concentrazione nel sangue del TSH. Inoltre, lo stesso documento raccomanda l’utilizzo di levotiroxina nelle donne infertili, con ipotiroidismo confermato, che desiderino un concepimento.

Nelle donne, l’ipotiroidismo subclinico è associato all’infertilità?

I dati disponibili non sono sufficienti a stabilire se la somministrazione di levotiroxina migliori la fertilità nelle donne con ipotiroidismo subclinico, e senza positività degli autoanticorpi antitiroide, che cercano di ottenere un concepimento naturale. Comunque, la somministrazione di levotiroxina può essere presa in considerazione in queste situazioni per prevenire un’evoluzione verso un ipotiroidismo più grave, una volta conseguita la gravidanza. Inoltre, specificano le Linee Guida, basse dosi di levotiroxina (25-50 mcg al giorno) comportano un rischio minimo di comparsa di effetti indesiderati.

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DELLA TIROIDE IN GRAVIDANZA

Come si modificano gli esami di laboratorio che valutano la funzione della tiroide durante la gravidanza?

Una gravidanza normale comporta un aumento dell’eliminazione di iodio con le urine, un aumento della concentrazione nel sangue delle proteine a cui si lega la tiroxina, un aumento della secrezione di ormoni della tiroide e un effetto di stimolazione dell’ormone hCG sulla tiroide. Il risultato di tutti questi cambiamenti si riflette sui valori degli esami di laboratorio che valutano la funzione della tiroide, che quindi sono diversi da quelli di una donna sana non gravida. Per questi motivi, le Linee Guida dell’ATA consigliano ai medici di fare riferimento a valori normali del TSH specifici per ciascun trimestre e, possibilmente, definiti con studi eseguiti su popolazioni assimilabili a quelle dell’area nella quale operano. Le ricerche che generano gli intervalli di normalità dovrebbero includere solo donne gravide, senza malattie o alterazioni della funzione della tiroide, con un introito di iodio ottimale e che non abbiano anticorpi anti-tiroide. Questa indicazione sottolinea, ancora una volta, l’importanza e la “delicatezza” degli esami di laboratorio relativi alla funzione della tiroide. Si tratta di un aspetto cruciale per tutta questa area clinica che assume ancora più importanza nella gestione delle donne gravide.

CARENZA DI IODIO IN GRAVIDANZA E SUO TRATTAMENTO

Qual è l’impatto di una grave carenza di iodio su madre, feto e neonato?

Un’inadeguata produzione di ormoni della tiroide, da parte dell’organismo della madre e di quello del feto, è il risultato di una carenza di apporto di iodio per la madre. Basse concentrazioni nel sangue di ormoni tiroidei provocano un’aumentata produzione di TSH e questo può indurre la comparsa di gozzo. Fino al 30% delle donne gravide residenti in aree a rischio di carenza di iodio presenta noduli della tiroide. Per quanto riguarda la gravidanza, lo stato di carenza aumenta la frequenza di aborti e di decessi dei feti o dei neonati. Altre possibili conseguenze possono essere problemi neurologici nei bambini come: alterazioni delle funzioni cognitive, riduzione dello sviluppo mentale e problemi di movimento. Per prevenire queste situazioni, le Linee Guida raccomandano l’assunzione di sale arricchito di iodio.

Qual è il livello di iodio nelle donne gravide e in quelle che allattano, negli Stati Uniti e nei Paesi Europei?

Secondo un’indagine eseguita negli Stati Uniti fra il 2005 e il 2010, le concentrazioni di iodio nelle urine delle donne gravide erano indicative, in media, di una lieve carenza. Meno significativi i dati sulle donne che allattano. Per quanto riguarda i Paesi Europei, in molti di essi, compresi Spagna e Francia che per certi versi possono essere considerati simili all’Italia, si sono osservate carenze significative di iodio nelle donne gravide.

L’integrazione dell’apporto di iodio, con appositi supplementi nutrizionali, in gravidanza e allattamento contrasta gli effetti della carenza di iodio?

In aree con carenza di iodio, l’integrazione dell’apporto di questo elemento con la dieta ha migliorato l’efficienza delle funzioni cognitive e ha ridotto la comparsa di altre patologie provocate dalla carenza, oltre a diminuire il rischio di aborto. Un recente studio clinico ha dimostrato che la somministrazione di una dose di 400 mg di olio arricchito di iodio nella madre, dopo il parto, permette un apporto adeguato di questo elemento per il neonato, con il latte materno.

Qual è la dose giornaliera di iodio raccomandata per le donne che desiderano un concepimento, in quelle che sono gravide e in quelle che allattano?

A questo proposito, le Linee Guida fanno riferimento ai fabbisogni degli Stati Uniti, secondo i quali la donna che cerca il concepimento deve assumere 150 microgrammi di iodio al giorno, quella gravida 220 microgrammi e quella che allatta 290 microgrammi. A integrazione di quanto riportato nelle Linee Guida dell’Associazione Americana della Tiroide, si segnala che in diverse comunicazioni dell’Istituto Superiore di Sanità e del Ministero della Salute Italiani si cita, come ideale, un apporto giornaliero di 250 microgrammi di iodio, sia per la gravidanza che per l’allattamento.

TIROIDITI E GRAVIDANZA

Le donne con normale funzione della tiroide e positività degli auto-anticorpi anti-tiroide, come devono essere seguite durante la gravidanza?

La misurazione degli auto-anticorpi anti-perossidasi e anti-tireoglobulina e del TSH andrebbe eseguita dopo la conferma del concepimento e ogni 4 settimane intorno al 4°-5° mese di gravidanza.

Alle donne eutiroidee con infiammazioni autoimmunitarie della tiroide, deve essere somministrato il selenio?

Considerando la mancanza di evidenze certe, le Linee Guida non raccomandano la somministrazione di selenio, durante la gravidanza, nelle donne con auto-anticorpi anti-perossidasi.

IPOTIROIDISMO

Come si formula la diagnosi di ipotiroidismo durante la gravidanza?

Secondo le Linee Guida, un ipotiroidismo materno in gravidanza si conferma in presenza di una concentrazione di TSH nel sangue superiore al valore massimo dell’intervallo di normalità specificatamente previsto per la gravidanza. Ciò vuol dire che si dovrebbe disporre un valore massimo e uno minimo specifici per la gravidanza, o meglio ancora per il trimestre nel quale viene eseguito l’esame, e che il dato ottenuto deve rientrare nell’intervallo fra tali valori. Le Linee Guida aggiungono dettagli su come definire un intervallo di normalità di TSH per donne gravide e aggiungono che, se non si dispone di valori normali specifici, si può confermare l’ipotiroidismo se il TSH è superiore a 4.0 mU/L.

Quali effetti negativi può determinare un ipotiroidismo clinicamente evidente in gravidanza?

Questa condizione può aumentare il rischio di nascita prematura, basso peso alla nascita, aborto e basso livello di intelligenza della prole.

Quali effetti negativi si possono associare a un ipotiroidismo subclinico in gravidanza?

Le ricerche hanno fornito, in merito, risultati contrastanti. In alcune, all’ipotiroidismo subclinico, si è correlato un maggiore rischio di complicazioni durante la gravidanza e in altre no. La giustificazione di queste contraddizioni dipende, tra l’altro, dai diversi valori ai quali si è fatto riferimento per definire l’aumento del TSH.

Le donne con ipotiroidismo clinicamente evidente durante la gravidanza devono essere trattate?

Numerosi studi di vario tipo hanno confermato gli effetti negativi dell’ipotiroidismo clinicamente evidente sulla gravidanza e sulla salute del feto. I dati disponibili confermano i benefici del trattamento di questa condizione durante la gravidanza.

Le donne con ipotiroidismo subclinico durante la gravidanza devono essere trattate?

Numerose ricerche di vario tipo hanno evidenziato il rischio di complicanze della gravidanza nelle donne con ipotiroidismo subclinico. D’altra parte, pochi studi hanno valutato l’efficacia della levotiroxina in questi casi. Le Linee Guida consigliano, in presenza di valori di TSH superiori a 2.5 mU/L, di valutare gli autoanticorpi anti-perossidasi. La somministrazione di levotiroxina dipenderà dalla combinazione delle alterazioni dei valori di autoanticorpi anti-perossidasi e TSH.

Qual è l’approccio ottimale per curare l’ipotiroidismo nelle donne gravide?

La terapia dell’ipotiroidismo materno raccomandata dalle Linee Guida consiste nella somministrazione di levotiroxina per bocca. Altri prodotti, come quelli a base di T3 o di tiroide secca, non dovrebbero essere usati in gravidanza.

Qual è l’obiettivo, in termini di esami di laboratorio, della cura dell’ipotiroidismo nelle donne in gravidanza?

Coerentemente con quello che si fa nella popolazione generale, un obiettivo ragionevole è quello di ottenere una concentrazione di TSH nel sangue vicina ai valori normali più bassi previsti per il trimestre di gravidanza considerato. Se non si dispone di intervalli di normalità specifici si può mirare a ottenere livelli di TSH inferiori a 2.5 mU/L.

Quale percentuale di donne in cura con levotiroxina prima della gravidanza necessita di una modificazione della dose dopo il concepimento?

La percentuale varia dal 50 all’85% e la necessità di aumento della dose dipende dalla causa dell’ipotiroidismo. Fra una donna nella quale c’è stata un’asportazione della tiroide e una con tiroidite di Hashimoto è più verosimile che nella prima ci sia necessità di aggiustamento della dose e che l’entità dell’aumento della stessa sia maggiore. Anche i livelli di TSH precedenti al concepimento possono far prevedere necessità e ampiezza del cambio di dose. Per quanto riguarda i tempi, l’adattamento della dose va fatto il più presto possibile, dopo il concepimento, e l’obiettivo da porsi consiste nel mantenimento di una concentrazione normale di TSH nel sangue. Circa le modalità di incremento della dose, le Linee Guida forniscono ulteriori dettagli dei quali dovranno tenere conto i medici per individuare l’approccio migliore.

Come va adattata la dose di levotiroxina dopo il parto?

La necessità di aumenti di dosaggio di levotiroxina che possono essere richiesti durante la gravidanza viene meno con il termine della gravidanza stessa. Per questo motivo, dopo il parto la dose del farmaco dovrebbe essere ridotta fino a tornare ai livelli precedenti al concepimento. Secondo le Linee Guida, Il tutto dovrebbe comportare anche una verifica dei livelli di TSH nel sangue dopo sei settimane dal parto. D’altra parte, nel documento, si segnala che uno studio ha indicato che, in più del 50% delle donne con tiroidite di Hashimoto, dopo il parto si rende necessaria una dose superiore a quella assunta prima della gravidanza. La spiegazione di questo aumento del fabbisogno sarebbe una recidiva dell’infiammazione autoimmune della tiroide, caratteristica di quella malattia, ma che si ritrova anche in altre patologie sostenute da meccanismi di autoimmunità. In conclusione, le Linee Guida formulano la seguente raccomandazione: dopo il parto la dose di levotiroxina va riportata ai valori precedenti al concepimento e una verifica della funzione della tiroide, con opportuni esami di laboratorio, va fatta dopo sei settimane.

IPERTIROIDISMO

Quali consigli possono essere dati alle donne con Malattia di Graves che desiderano conseguire una gravidanza?

La pianificazione della cura di un ipertiroidismo o di una tireotossicosi in relazione a un’eventuale futura gravidanza, dovrebbe essere discussa preventivamente. In generale la gravidanza dovrebbe essere rinviata fino a quando non si è raggiunto uno stato stabile di eutiroidismo. In una persona con ipertiroidismo sottoposta a opportune cure, tale condizione può essere confermata, secondo le Linee Guida, se forniscono risultati normali due serie di esami di laboratorio, che valutino la funzione tiroidea eseguiti a un mese di distanza l’una dall’altra, senza che, nel frattempo, sia cambiata la cura. Secondo lo stesso documento, fino a quando non si verifica tale situazione è fortemente raccomandato l’uso di contraccettivi. A una donna con ipertiroidismo che desideri una gravidanza si dovrebbe proporre un trattamento con farmaci o con radioiodio o con intervento chirurgico. Ciascuna soluzione ha vantaggi e svantaggi, che il medico dovrebbe discutere con la propria assistita per condividere la decisione finale.

Come si gestisce la Malattia di Graves durante la gravidanza?

Molti studi hanno dimostrato che l’ipertiroidismo della madre può influenzare negativamente la gravidanza e può creare problemi al feto e alla madre stessa. Un inadeguato controllo della tireotossicosi può comportare esiti negativi della gravidanza, ipertensione gravidica, nascita prematura, basso peso alla nascita, limitazioni della crescita in utero e insufficienza cardiaca nella madre. Inoltre, alcune ricerche suggeriscono che l’esposizione del feto a livelli elevati di ormoni della tiroide, per inadeguato o mancato trattamento, aumenta il rischio di sviluppo, nei figli, di convulsioni e alterazioni del comportamento. Farmaci che appartengono alla classe delle tionamidi sono la soluzione di riferimento per la cura dell’ipertiroidismo in gravidanza. Essi devono essere gestiti con la massima attenzione e un Comitato di Esperti ha raccomandato di limitare l’uso di uno di questi prodotti al primo trimestre di gravidanza. D’altra parte, a questi farmaci sono attribuiti anche effetti negativi sul feto e, anche per questo, il loro utilizzo durante la gravidanza richiede la massima cautela.

La somministrazione di farmaci per l’ipertiroidismo va modificata o sospesa nella prima fase della gravidanza?

Quando è confermata la gravidanza in una donna in cura con farmaci per la cura dell’ipertiroidismo, una soluzione è quella di sospendere i farmaci per l’ipertiroidismo se, da un punto di vista degli esami di laboratorio, il problema appare sotto controllo. Vanno quindi eseguiti frequenti controlli delle stesse variabili di laboratorio per tutto il primo trimestre della gravidanza. Se è necessario proseguire comunque l’assunzione di tali prodotti nel primo trimestre, va scelto il farmaco con il minor livello di rischio di effetti indesiderati e si deve cercare di interrompere la sua somministrazione prima del periodo che va dalla sesta alla decima settimana di gravidanza perché, da quel momento in poi, si rischiano i danni più gravi a carico del feto. La probabilità che alla sospensione della cura ci sia una recidiva dell’ipertiroidismo varia in base a diversi fattori, che il medico curante ha modo di quantificare. Per tutti questi motivi deve essere un professionista esperto a gestire la cura dell’ipertiroidismo durante la gravidanza.

Quali sono le indicazioni e la tempistica per la tiroidectomia nell’ambito della gestione della Malattia di Graves in gravidanza?

La tiroidectomia dovrebbe esser presa in considerazione in casi di allergia o controindicazioni ai farmaci per l’ipertiroidismo somministrabili in gravidanza, in donne che non assumono correttamente la cura e in quelle nelle quali non è possibile ottenere un controllo dell’ipertiroidismo anche a dosi molto elevate. Si tratta comunque di un approccio riservato a situazioni estreme e il momento ideale per la tiroidectomia è il secondo trimestre di gravidanza.

EK Alexander e coll. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, in stampa. (doi: 10.1089/thy.2016.0457)


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