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Tosse cronica e reflusso gastro-esofageo negli adulti

La tosse cronica, definita tale se dura per più di 8 settimane, è un sintomo assai fastidioso e disturbante legato ad una miriade di condizioni di salute. Fino al relativamente recente utilizzo dei più potenti inibitori della secrezione acida (PPI), dagli antagonisti dei recettori H2 ai PPI, il reflusso gastro-esofageo non rientrava tra le ipotesi etiopatogenetiche della tosse cronica da prendere in considerazione. L’utilizzo diffuso dei PPI ed alcuni dati iniziali avevano destato grande interesse ed aspettativa sulla correlazione tra  reflusso gastro-esofageo e  tosse cronica, ma la successiva esperienza clinica diffusa ha ridotto le aspettative e resa più problematica la  correlazione tra acido-soppressione e scomparsa della tosse in soggetti affetti da malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE). (1)

Il tema è stato aggiornato in una recente revisione pubblicata da CHEST.(2)

Le principali raccomandazioni sono qui elencate:

  • In pazienti adulti con tosse cronica, la tosse deve essere gestita secondo un orientamento che considera inizialmente le potenziali eziologie più comuni tra le quali il reflusso gastroesofageo sintomatico (raccomandazione basata sul consenso).

Osservazioni: le potenziali eziologie comuni includono irritanti ambientali o professionali, il fumo, l’uso di ACE- inibitori, reperti radiografici anomali del torace, asma, tosse da sindrome delle vie respiratorie superiori (rino-sinusali), la bronchite eosinofila non asmatica e le malattie polmonari suppurative. Spesso la tosse deriva da più di un fattore eziologico.

  • Nei pazienti adulti con tosse cronica con sospetto di tosse da sindrome da reflusso, il trattamento include:

a) modifica della dieta per promuovere la perdita di peso nei pazienti in sovrappeso o obesi;

b) alzare la testa a letto evitando di coricarsi entro 3 ore dai pasti;

c) in pazienti che riportano bruciore di stomaco e rigurgito, per controllare questi sintomi sono sufficienti gli  inibitori della pompa protonica (PPI), gli antagonisti del recettore H 2 , l’alginato o la terapia con antiacidi (Grado 1C).

Osservazioni: (a) Mentre si prevede che i sintomi gastrointestinali  risponderanno entro 4-8 settimane, la letteratura suggerisce che il miglioramento della tosse può richiedere fino a 3 mesi. (b) Il consiglio di alzare la testa quando si va a letto è formulato in base alla sua utilità per il miglioramento dei sintomi da MRGE pur ammettendo che non è stata dimostrata l’efficacia per la tosse.

  • Nei pazienti adulti con sospetta tosse cronica da reflusso gastro-esofageo, ma senza bruciore di stomaco o rigurgito, si raccomanda di non utilizzare la terapia con PPI da sola, perché è di improbabile efficacia nel risolvere la tosse (Grado 1C).
  • Nei pazienti adulti con tosse cronica potenzialmente causata da MRGE refrattari ad una terapia anti-reflusso di 3 mesi e che sono in corso di valutazione per un’approccio chirurgico (antireflusso o bariatrico), o in cui c’è una forte sospetto clinico dai test diagnostici per reflusso gastro-esofageo, si suggerisce la manometria esofagea e la pH-metria con metodologia convenzionale (grado 2C).

Osservazioni: la manometria esofagea viene eseguita sia per valutare un disturbo maggiore di motilità e per il monitoraggio del pH. Con metodologia convenzionale, l’elettrodo viene posto cinque centimetri prossimalmente alla sfintere esofageo inferiore; lo studio viene eseguito dopo aver sospeso i farmaci inibitori della secrezione (sospensione del trattamento con PPI per 7 giorni e antagonisti del recettore H 2 per 3 giorni prima dello studio).

  • In pazienti adulti con tosse cronica e disturbi della motilità maggiore (ad esempio, peristalsi assente, acalasia, spasmo esofageo distale, ipercontrattilità) e / o normale tempo di esposizione acido nell’esofago distale, il gruppo di esperti non consiglia la consulenza per una chirurgia anti-reflusso (Grado 2C).

Commento: Nelle circostanze di un disturbo della motilità maggiore o esposizione acida esofagea a pH-metria normale, non ci sono dati di supporto per la chirurgia anti-reflusso e non c’è un bilancio accettabile nella valutazione rischi/benefici.

  • Nei pazienti adulti con tosse cronica, un’adeguata peristalsi e l’esposizione anormale di acido esofageo determinata con pH-metria in cui la terapia medica non è stata efficace si suggerisce un approccio mediante intervento chirurgico anti-reflusso (o bariatrica) ( Grado 2C ).

Osservazioni: In relazione alla definizione di “peristalsi adeguata”, non c’è consenso. Alcuni ritengono che qualsiasi grado di peristalsi conservata sia adeguato, mentre altri stabiliscono che debba essere almeno il 30 – 50% del normale.

In conclusione, sulla base degli studi randomizzati disponibili, gli autori affermano che vi è un importante effetto placebo, associato anche a modificazioni delle abitudini di vita, nella scomparsa della tosse cronica dopo assunzione della terapia anti-secretoria; la prevalenza della MRGE come causa associata alla tosse cronica nell’adulto, o come fattore determinante per l’insorgenza di una tosse cronica, varia dal 2% all’86% nei diversi studi,  rendendo indispensabile in queste circostanze l’adozione di un algoritmo diagnostico-terapeutico che consideri anche altre cause.

 

  1. Houghton  LA and Smith JA Gastro-oesophageal reflux events: just another trigger in chronic cough? GUT
  2. Kahrilas PJ, et al. CHEST Expert Cough Panel. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest. 2016;150:1341-60

AUTORI | Paolo Spriano e Marco Cambielli – Medici di Medicina Generale Milano, Varese

Età e trattamento dei pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolori

APS 2014

Così come i bambini e gli adolescenti, i “giovani adulti” (tra i 18 e i 29 anni) potrebbero essere a maggior rischio di disparità di trattamento al pronto soccorso (PS) rispetto agli adulti (età pari o superiore ai 30 anni).

Questa è stata la conclusione di uno studio presentato al 33° Incontro annuale della Società americana sul dolore (American Pain Society, APS) tenutosi tra il 30 aprile e il 3 maggio a Tampa, in Florida.

Secondo i ricercatori, le analisi statistiche hanno rivelato che i giovani adulti avevano una probabilità tre volte maggiore di presentare dolore dovuto ad eziologia acuta (82%) rispetto ad appena il 59% degli adulti (il 41% presentava esacerbazioni di dolore cronico).

Sebbene l’intensità del dolore autoriferito al triage, la durata dell’episodio di dolore attuale e la catastrofizzazione del dolore non fossero significativamente differenti tra i due gruppi, i giovani adulti hanno evidenziato una probabilità 3,41 volte inferiore di ricevere analgesici durante la visita al PS.

fonte http://www.univadis.it

Congresso ECCMID 2014: le vaccinazioni raccomandate anche per adulti e anziani, non solo per i bambini

ECCMID 2014

Oggi nei Paesi industrializzati si vive di più e meglio. In Europa la durata media di vita è di 78 anni: si calcola che la percentuale delle persone di oltre 65 anni di età che nel 1990 era del 13%, aumentando fino al 17,4% nel 2010, raggiungerà il 30% della popolazione totale entro il 2060.

Il rapido invecchiamento della popolazione comporterà, però, un aumento inevitabile dei disturbi e delle patologie legate all’età come malattie cardiovascolari, demenza, tumori, diabete e obesità e proprio le persone anziane rappresentano la fascia più a rischio per l’insorgenza di numerose malattie infettive prevenibili con vaccini.

Durante il 24° Congresso ECCMID, svoltosi a Barcellona, dal 10 al 13 maggio scorso, proprio di questo si è occupato il Gruppo di lavoro ESCMID, coordinato dalla Prof.ssa Susanna Esposito, che ha presentato il primo progetto di linee guida internazionali per le vaccinazioni raccomandate negli adulti e negli anziani e per gli operatori sanitari che, senza essere direttamente coinvolti nelle pratiche di vaccinazione, curano pazienti ad alto rischio come cardiologi, nefrologi e pneumologi.

In questi ultimi anni, il tasso di invecchiamento della popolazione nei Paesi industrializzati – sottolinea la Prof.ssa Susanna Esposito, Direttore dell’Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano e Presidente del Gruppo di studio sui vaccini dell’ESCMID risulta molto alto ed in particolare in Italia è il più intenso e veloce, come confermato anche dall’OMS. Definire nuove linee guida condivise per le vaccinazioni nei pazienti adulti e della terza età, senza che vi siano più differenze nelle raccomandazioni tra Paese e Paese, è l’obiettivo del nostro gruppo di lavoro. Infatti, nonostante la disponibilità di vaccini sicuri ed efficaci, abbiamo assistito, negli ultimi anni, al diffondersi di nuove epidemie di morbillo, al riemergere della pertosse, all’aumento dell’incidenza di infezioni pneumococciche anche negli adulti e negli anziani e, in generale, nei soggetti a rischio per motivi di età, condizioni medico-sanitarie, viaggi internazionali o, come nel caso degli operatori sanitari, a causa dell’ambiente di lavoro. Per questi motivi riteniamo che un nuovo approccio alla prevenzione e al controllo di alcune malattie prevenibili da vaccino in età adulta possa migliorare ulteriormente la salute generale nella popolazione dei Paesi occidentali”.

Tra le vaccinazioni raccomandate negli adulti e negli anziani sulla base del loro stato di salute, il Gruppo di lavoro ESCMID indica le seguenti:

  • Tetano, difterite – ricordarsi che i richiami vanno effettuati ogni 10 anni;
  • Pertosse – per gli adulti a contatto con bambini di età inferiore ai 12 mesi; per gli operatori sanitari;
  • Morbillo, parotite, rosolia – per gli adulti non vaccinati che non abbiano mai contratto tali malattie; per gli adulti che abbiano ricevuto una sola dose di vaccino;
  • Varicella – per gli adulti sani che non abbiano mai contratto tale malattia, in particolare gli operatori sanitari, donne in età fertile non in gravidanza, persone spesso a contatto con bambini e viaggiatori internazionali;
  • Papillomavirus umano (HPV) – per le donne fino all’età di 26 anni; in alcuni Paesi il vaccino HPV è raccomandato anche negli uomini della stessa età;
  • Influenza – nei Paesi europei sono raccomandate vaccinazioni annuali per i soggetti a rischio inclusi gli operatori sanitari e per gli anziani; negli Stati Uniti la vaccinazione annuale è raccomandata anche per gli adulti sani senza fattori di rischio;
  • Pneumococco – per i soggetti a rischio di età maggiore ai 19 anni e per gli anziani;
  • Meningococco – per i soggetti a rischio e i viaggiatori internazionali;
  • Herpes Zoster – anche detto Fuoco di Sant’Antonio, negli Stati Uniti e nell’UE è stato approvato un vaccino per gli adulti dai 50 anni in su.

Il Gruppo di lavoro ESCMID sta dedicando, infine, un’attenzione particolare alle vaccinazioni per i viaggiatori internazionali. In particolare, è emerso che il numero di anziani che effettua viaggi internazionali è in continua crescita.

In generale, quando si parla di profilassi vaccinale pre-viaggio si considerano tre tipi di vaccinazioni: obbligatorie, quelle richieste ad un viaggiatore, tramite certificato scritto, prima di entrare in un Paese; raccomandate, quelle consigliate ad un viaggiatore verso un determinato Paese sulla base di una valutazione dei rischi di contrarre determinate malattie infettive; di “routine”, sono quelle che prevengono specifiche malattie che continuano a causare epidemie nei Paesi sviluppati e in quelli in Via di Sviluppo.

Quando si decide di organizzare un viaggio in un Paese ad elevato rischio sanitario è sempre bene programmarlo con largo anticipo – conclude Susanna Espositorivolgendosi al personale sanitario specializzato nella prevenzione delle malattie infettive: è molto importante una accurata consultazione pre-viaggio sulle cosiddette malattie del viaggiatore ed un’attenta analisi dello stato di salute del viaggiatore stesso”.

Per i viaggiatori internazionali, il Gruppo di lavoro ha redatto una “mappa” dei rischi sanitari più frequenti con le relative azioni di prevenzione:

ECCMID 2014 - tabella

GAS Communication


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