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Embolia polmonare: algoritmo diagnostico

L’embolia polmonare (EP) è l’ostruzione acuta (completa o parziale) di uno o più rami dell’arteria polmonare, da parte di materiale embolico proveniente dalla circolazione venosa sistemica. Se tale ostruzione è causata da materiale trombotico viene definita più precisamente col termine tromboembolia polmonare (TEP).

Nel 95% dei casi, gli emboli partono da una trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori (un coagulo di sangue nelle vene profonde delle gambe o bacino), nella restante parte dei casi da una TVP degli arti superiori (più spesso da interessamento della vena succlavia al livello del distretto toracico), oppure sono costituiti da materiale non trombotico (gas, liquidi, grasso). L’ostruzione del flusso sanguigno attraverso i polmoni e la pressione risultante sul ventricolo destro del cuore sono le cause che portano ai sintomi e segni dell’embolia polmonare. Il rischio di sviluppare questa situazione può aumentare in alcune circostanze, come la presenza di un tumore o l’allettamento prolungato.[1] 

(tratto da https://it.wikipedia.org/wiki/Embolia_polmonare)


A. Possibili segni e sintomi di presentazione di embolia polmonare:

Dispnea, dolore toracico, tosse, emottisi, febbre, sincope, eventuali segni e sintomi di TVP ad un arto inferiore


B. Tabella 2 – Score di Wells per l’embolia polmonare (adattato da Wells et al.)


C. D-Dimero

*Sopra i 50 anni usare cut-off aggiustato per l’età : (età x 10 μg/L)

1. Elevato valore predittivo negativo: valori normali rendono la diagnosi di EP alquanto improbabile.

2. Basso valore predittivo positivo: test non utile per la conferma di EP.

3. La sensibilità di tale test varia a seconda del metodo di dosaggio impiegato.

4. La specificità del D-Dimero nelle EP sospette si riduce costantemente con l’età, fino a raggiungere quasi il 10% nei pazienti ottantenni; evidenze recenti suggeriscono di usare cut-off corretti per l’età per migliorare la performance di tale test nei pazienti sopra I 50 anni. Valori cut-off corretti per l’età (sopra I 50 anni): (età x 10 μg/L )


D. Angio-TAC

In corso di gravidanza, nei soggetti giovani (soprattutto se donne), in caso di pregresse reazioni avverse al mezzo di contrasto, nell’insufficienza renale grave, in pazienti con mieloma e paraproteinemia, l’angio-TAC potrebbe essere sostituita dalla scintigrafia ventilo-perfusionale. (Linee guida ESC 2014)


E. Per ulteriori informazioni, vedi l’approfondimento TERAPIA DELL’EMBOLIA POLMONARE


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120 anni di acido acetilsalicilico (aspirina): dalla prevenzione cardiovascolare a quella oncologica. Position paper SIPREC

In 120 anni di vita, dopo aver rivoluzionato la terapia di febbre e dolore, dopo aver fatto crollare drammaticamente le morti per infarto, l’Acido acetilsalicilico  (ASA, aspirina) si candida a un impiego  anche in prevenzione oncologica. Mentre sono in corso ampi studi sull’utilità di un impiego di aspirina in prevenzione cardio-oncologica, grazie a l’impiego di calcolatori di rischio, non si esclude di poter già considerare l’impiego di ASA in popolazioni selezionate di pazienti. In questo contesto si inserisce il volume Aspirina in prevenzione primaria: un nuovo obiettivo dopo 120 anni? Position Paper ufficiale della società italiana per la prevenzione cardiovascolare – SIPREC presentato lo scorso 8 marzo 2017, a Napoli, durante il Congresso Annuale della Società.

Il documento è articolato in alcuni capitoli in sequenza, dopo l’introduzione ampia e dettagliata di Massimo Volpe, Direttore dell’Istituto di Cardiologia e del Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare all’Università La Sapienza di Roma, che delinea la storia scientifica di questi 120 anni di Aspirina, le sue origini e il suo impiego nelle varie patologie a partire dalle malattie infiammatorie, per passare alla prevenzione cardio e cerebrovascolare sino ai moderni orientamenti farmacologici improntati alla prevenzione delle neoplasie.

Il primo capitolo ha riguardato l’inquadramento epidemiologico delle malattie cardiovascolari ed è stato curato da Luigi Palmieri del Dipartimento di Malattie Cardiovascolari, Dismetaboliche e dell’Invecchiamento dell’Istituto Superiore di Sanità di Roma. Successivamente Augusto Zaninelli, Medico di Medicina Generale, ha affrontato le problematiche relative alla prevenzione primaria con Aspirina nella medicina del territorio mentre a seguire  Carlo Patrono, Direttore del Dipartimento di Farmacologia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma ha affrontato il tema dei meccanismi di azione dell’acido acetilsalicilico e dell’inibizione della funzione piastrinica. Infine il documento è stato concluso dagli aspetti clino-pratici dell’Aspirina in prevenzione primaria redatti da Raffaele Di Caterina, Direttore dell’Istituto di Cardiologia dell’Università degli Studi di Chieti.

Tra le innovazioni e gli elementi che hanno contribuito a migliorare la vita umana nello straordinario progresso della Medicina nel secolo scorso, può essere annoverato a pieno titolo lo sviluppo dell’acido acetilsalicilico (ASA, aspirina) tanto che alcuni studiosi hanno a ragione considerato il Novecento “il secolo dell’Aspirina”.

J. O. Gasset  in “La rivolta delle masse” scriveva (1):

Oggi, per l’uomo della strada la vita è più facile, più comoda e più sicura che per i potenti di ieri. A lui importa poco di non essere più ricco del suo vicino, se il mondo intorno a lui gli dà strade, ferrovie, alberghi, un sistema telegrafico, benessere fisico e aspirina”.

Infatti, dalla registrazione del suo brevetto avvenuta a Berlino nel 1899, l’ASA è stato il farmaco con l’impiego più diffuso del secolo. La sua introduzione in commercio ha progressivamente modificato sensibilmente il panorama della terapia medica, soprattutto come antinfiammatorio, nell’ambito delle malattie reumatiche e poi cardiovascolari (CV).

Una vera e propria rivoluzione nell’impiego tradizionale di ASA è stata lo sviluppo e l’utilizzo del basso dosaggio, soprattutto in prevenzione secondaria nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare, che si associa a una consistente e significativa riduzione della mortalità e della ricorrenza di eventi aterotrombotici maggiori (Hamm CW et al., Steg PG et al. [2][3]), a fronte di un accettabile rischio emorragico, soprattutto non fatale, correlato alla sua assunzione. Tuttavia, questa considerazione non sembra essere trasferibile “sic et simpliciter” alla eterogenea popolazione di un vastissimo gruppo di individui che potrebbero avere indicazione ad assumere ASA in assenza di precedenti eventi CV, ovvero in prevenzione primaria.

D’altra parte, è sempre un esercizio difficile, oltre che teorico, immaginare una riduzione brusca e dicotomica del rapporto rischio/beneficio dell’assunzione di ASA tra coloro che l’assumono in prevenzione secondaria con piena approvazione e condivisione della comunità scientifica medica e coloro che vengono generalmente etichettati come soggetti “a rischio” in cui gli interventi sono definiti in prevenzione primaria. Infatti, il rischio CV deve essere considerato come un “continuum” che va dai livelli bassi, come nella popolazione generale (prevenzione primaria), a livelli molto elevati, come nei pazienti già colpiti da manifestazioni acute delle malattie CV (prevenzione secondaria).

Se è certamente vero che l’impiego dell’ASA in prevenzione secondaria è corroborato da numerosi e recenti studi clinici e meta-analisi che hanno dimostrato il livello di beneficio dell’ASA, l’interesse crescente circa il possibile ruolo benefico dell’ASA in prevenzione primaria deriva dal progressivo accumularsi di  evidenze a favore dell’ipotesi secondo cui l’ASA, oltre a favorire la protezione CV, sarebbe in grado di ridurre significativamente il rischio di cancro colon-rettale e, seppure in maniera meno definita, di altre patologie neoplastiche. L’interesse della comunità scientifica riguardo a quest’attraente ipotesi si è tradotto nell’avvio di studi prospettici (Mainous AG et al. Flossman E.et al. Rothwell PM et al. [4][5][6]), meta-analisi ad interim e nella pubblicazione di raccomandazioni da parte di importanti società scientifiche internazionali e gruppi di studio. Le evidenze scientifiche raccolte sinora, sembrano far propendere il giudizio della comunità scientifica internazionale verso una valutazione più favorevole che nel passato circa l’impiego dell’ASA in prevenzione primaria, grazie al suo duplice ruolo nel prevenire contemporaneamente malattie CV e patologie neoplastiche. Per verificare che il beneficio ecceda il rischio, è altresì necessario prendere atto che, sotto l’ampio ombrello della prevenzione primaria, si collocano pazienti con livelli di rischio, caratteristiche cliniche ed aspettativa di vita molto variabili ed inoltre che gli studi condotti non hanno sempre avuto durata e potenza sufficienti per dimostrarlo.

Poiché l’entità della riduzione del rischio CV derivante dall’assunzione di ASA dipende dal rischio CV iniziale, appare di fondamentale importanza l’individuazione e l’utilizzo di sistemi univoci ed affidabili per la valutazione dello stesso. Le carte del rischio come il Framingham Coronary Heart Disease Risk Score (Vandvik PO[7]), quelle sviluppate dall’American College of Cardiology/ American Heart Association (AHA/ACC) Task Force risk equations (Goff DC Jr[8]) lo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) approvato dall’European Society of Cardiology (Perk J[9]), permettono di dare una stima del rischio CV basata sulla valutazione dei fattori di rischio tradizionali.

Il sistema Framingham predice il rischio a 10 anni di sviluppare eventi CV mortali e non (basso <10%, moderato 10-20% e alto >20%). Il sistema SCORE, invece, valuta esclusivamente il rischio di eventi aterotrombotici mortali a 10 anni: le categorie di rischio sono basso <1%, moderato 1-5%, elevato 5-10% e molto elevato >10%. Il rischio di eventi fatali e non fatali è di circa tre volte superiore rispetto ai soli eventi mortali. Alla luce di quanto detto in precedenza, recentemente si è inoltre reso necessario lo sviluppo di sistemi per la stima del rischio neoplastico.

Per il cancro del colon-retto sono stati sviluppati numerosi modelli predittivi, uno dei quali, proposto da Freedman et al., tiene conto di fattori di rischio come l’età >50 anni, la storia pregressa di adenoma intestinale negli ultimi 10 anni, il numero di parenti con cancro del colon, l’uso regolare di ASA o altri farmaci anti-infiammatori non steroidei, l’abitudine tabagica, il body mass index, il consumo di frutta e verdura, l’aver eseguito di recente una sigmoidoscopia o una colonscopia e, per le pazienti di sesso femminile, anche la menopausa. (Freedman AN[10])

In quest’ottica, lo sviluppo di uno score di rischio integrato cardio-oncologico applicabile in prevenzione primaria potrebbe rappresentare uno strumento di grande utilità per indirizzare i clinici nella scelta della prescrizione dell’ASA. Seppure la condotta scientifica moderna e più logica faccia propendere per un impiego e un’indicazione dell’ASA in prevenzione primaria solo dopo una conclusione positiva degli studi prospettici in essere, appare anche ragionevole esaminare una possibile anticipazione di questa indicazione, almeno in gruppi di soggetti ben selezionati sulla base degli score di rischio. In considerazione del fatto che occorreranno alcuni anni al termine degli studi prospettici, al trasferimento dei loro risultati alla comunità medica e all’eventuale impiego clinico, in tal modo, viceversa, potrebbero essere evitati numerosi eventi CV e le loro conseguenze per gli individui, i sistemi sanitari, le società e l’economia.

La missione della Società Scientifica SIPREC è la prevenzione cardiovascolare ma oggi è sempre più evidente l’esistenza di strategie di prevenzione che agiscono su più apparati garantendo una protezione globale. Un esempio tipico è quello della dieta mediterranea che è stata inizialmente apprezzata per la capacità di assicurare una migliore prognosi cardiovascolare. Successivamente però è stato dimostrato che una dieta ricca di frutta e verdura è anche in grado di ridurre la probabilità di sviluppare malattie oncologiche e perfino di contrastare l’AIDS. Queste osservazioni cliniche hanno poi trovato una spiegazione scientifica nella dimostrazione del ruolo che i radicali liberi dell’ossigeno svolgono nella patogenesi di molti tipi di malattia, ragion per cui una dieta ricca di antiossidanti riesce a svolgere un effetto favorevole ad ampio raggio. Ancora meno prevedibile era la possibilità che un farmaco, sintetizzato per combattere soprattutto i sintomi dell’infiammazione, potesse svolgere un effetto protettivo di ampio spettro. Ci siamo dovuti perciò abituare all’idea che l’aspirina, che eravamo stati abituati fin da bambini a usare occasionalmente come antipiretico e analgesico, fosse in grado di ridurre drammaticamente la mortalità per infarto del miocardio se somministrata subito dopo l’insorgenza del dolore stenocardico e dovesse essere assunta quotidianamente per cercare di ridurre il ripetersi di episodi o la chiusura di stent precedentemente impiantati nelle coronarie, sfruttando il suo effetto di inibizione dell’aggregazione piastrinica. Addirittura sorprendente l’ipotesi che l’aspirina possa ridurre l’incidenza di patologie neoplastiche sorta sulla scorta di osservazioni raccolte in diversi studi clinici disegnati per altri scopi. Anche in questo caso tuttavia è possibile trovare una spiegazione nell’interferenza dell’aspirina con i complessi meccanismi dell’infiammazione per cui sono già in corso studi per dimostrare o escludere quest’azione.

La possibilità di protezione a livello di organi diversi naturalmente influenza l’equilibrio tra i benefici e i rischi connessi alla somministrazione dell’aspirina per cui diviene necessaria per una corretta azione di prevenzione, una piena conoscenza delle proprietà farmacologiche dell’aspirina ed è questo lo scopo divulgativo del position paper di SIPREC a questo proposito.

Aspirina in prevenzione primaria: un nuovo obiettivo dopo 120 anni? Position Paper ufficiale della società italiana per la prevenzione cardiovascolare – SIPREC. 8 marzo 2017

[1] La rivolta delle masse. Ortega y Gasset Josè. Edizioni SE 2001

[2] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32: 2999–3054

[3] Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569–2619 

[4] Mainous AG, Tanner RJ, Shorr RI, Limacher MC. Use of aspirin for primary and secondary cardiovascular disease prevention in the United States, 2011-2012. J Am Heart Assoc. 2014; 3: e000989

[5] Flossmann E, Rothwell PM. British Doctors. Aspirin Trial and the UK-TIA Aspirin Trial. Effect of aspirin on long-term risk of colorectal cancer: consistent evidence from randomised and observational studies. Lancet. 2007; 369:1603-1613

[6] Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE, Norrving B, Algra A, Warlow CP, et al.  Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet. 2010; 376:1741-1750

[7] Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e637S–668S

[8] Goff DC Jr., Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2935–2959

[9] Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012; 33:1635–1701

[10] Freedman AN, Slattery ML, Ballard-Barbash R. Colorectal cancer risk prediction tool for white men and women without known susceptibility. J Clin Oncol. 2009; 27:686–693


Perchè non bisogna lavare il pollo prima di cucinarlo?

Non lavare pollo crudo

Don’t wash raw chicken” – “Non lavare pollo crudo”- è lo slogan della Food Safety Week 2014, una campagna condotta dalla Food Standards Agency, ente britannico per la sicurezza alimentare.

Vogliamo proteggere te e la tua famiglia da intossicazione alimentare nella tua casa, soprattutto quando si maneggia il pollo. Così, per la Settimana per la sicurezza alimentare, quest’anno vogliamo dire: ‘Non lavare il pollo crudo’. Questo a causa della presenza di un germe alimentare chiamato ‘campylobacter’, la causa più comune di intossicazione da cibo nel Regno Unito. Esso può essere fatale”, si legge in apertura della pagina web della Food Standards Agency.

Secondo l’ente, quando sciacquiamo il pollo in acqua fredda nel lavandino, prima di cucinarlo, il rischio è che alcuni batteri, tra cui appunto il campylobacter, possano diffondersi attraverso gli schizzi di acqua, senza che ce ne accorgiamo (dato che si tratta di organismi microscopici), su utensili, alimenti e stoviglie circostanti, nonché sui nostri abiti; mentre una cottura completa è l’unica ‘arma’ per eliminare ogni batterio presente.

Le intossicazioni alimentari da campylobacter, che in alcuni paesi europei sono notificate più frequentemente di quelle da Escherichia coli, Listeria e Salmonella, causano una serie di sintomi, tra cui dolore addominale e diarrea, febbre e talvolta vomito, per la durata da due a cinque giorni, riferiscono gli esperti, ma possono trascorrere anche 10 giorni prima di sentirsi meglio.

Inoltre, la contaminazione può determinare anche sintomi più gravi, tra cui la sindrome di Guillain-Barré, una condizione del sistema nervoso che può essere letale. Molte persone guariscono senza necessità di trattamenti nell’arco di 2-5 giorni. Tra le terapie, invece, trattamenti per combattere la disidratazione e nei casi più severi la terapia antibiotica.

QuotidianoSanità

La febbre è di origine sconosciuta per 20 bambini su 100

sindrome di Kawasaki

La febbre nei bambini è sempre un motivo di allarme per i genitori. Sebbene sia una condizione molto comune in età pediatrica e, nella maggior parte dei casi abbia una causa facilmente riconoscibile, come le infezioni respiratorie o intestinali, secondo un recente studio condotto dal Policlinico di Milano, in circa il 20% dei piccoli pazienti l’elevazione della temperatura resta senza apparente spiegazione, anche dopo un’accurata anamnesi e un’attenta valutazione dei dati obiettivi. Sono questi i casi più complessi, quelli che richiedono un intervento tempestivo: febbri periodiche o ricorrenti possono essere la spia di malattie antinfiammatorie o autoimmuni.

La febbre è un sintomo molto frequente in pediatria soprattutto nei primi mesi e nei primi anni di vita, quando le malattie infettive ne rappresentano la causa preponderante – afferma la Prof.ssa Susanna Esposito, Direttore dell’Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano e Presidente WAidid, Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici. Quando, però, la febbre è periodica o ricorrente potrebbe essere la manifestazione di una patologia potenzialmente infausta, come può essere una malattia antinfiammatoria o autoimmune, che deve essere condotta nel modo più tempestivo e preciso possibile. A tal fine abbiamo attivato presso la nostra Unità di Pediatria il nuovo centro dedicato ai bambini affetti da FUO, un ambulatorio specializzato nel trattamento dei soggetti a rischio o che necessitano un iter diagnostico-terapeutico complesso”.

I casi di febbre di origine sconosciuta sono, pertanto, più difficili da diagnosticare nei bambini di età inferiore ai 3 anni, soprattutto quando non vi sono sintomi o reazioni evidenti o quando, come avviene in presenza di malattie antinfiammatorie associate a febbre periodica, si assiste ad un completo benessere del bambino nei periodi che intercorrono tra un episodio febbrile e l’altro.

Una tempestiva diagnosi dei casi di FUO – precisa Susanna Esposito è fondamentale per individuare la terapia più adeguata e per evitare ciò che era la regola fino ad un decennio fa, quando un piccolo paziente veniva sottoposto ad una lunga serie di esami e immediatamente trattato con antibiotici; con il risultato di un iter diagnostico-terapeutico complesso e pesante per bambini e genitori”.

Evidenze scientifiche recenti hanno dimostrato che la FUO può essere il sintomo anche di patologie rare ad eziopatogenesi non completamente nota, tra cui la malattia di Kawasaki, una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio e piccolo calibro di tutti i distretti dell’organismo, autolimitante, probabilmente multifattoriale.

Malattia rara che nell’80% dei casi colpisce neonati e bambini di età inferiore ai 5 anni, con una lieve preponderanza per il sesso maschile, la malattia di Kawasaki è caratterizzata da febbre per oltre 5 giorni, associata a 4 o più dei seguenti segni o “criteri clinici”: iperemia congiuntivale bilaterale non secretiva, alterazioni delle labbra e della mucosa orale, anomalie delle estremità, rush cutaneo polimorfo e linfoadenopatia cervicale acuta non purulenta.

Nelle forme complete, però, i segni clinici caratteristici compaiono in successione nell’arco di 1-2 settimane e pertanto all’esordio è spesso difficile sospettare la malattia.

La complicanza più temibile è rappresentata dagli aneurismi coronarici, la cui incidenza viene ridotta dal 15-25% a meno del 5%, quando i pazienti sono trattati con immunoglobuline entro il decimo giorno dall’esordio della febbre.

La durata della malattia oscilla fra le quattro settimane e i tre mesi ma, a causa delle complicazioni vascolari, potrebbe essere necessario monitorare le condizioni cardiache del paziente anche negli anni a seguire.


GAS Communication

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)

Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, meglio conosciute con l’acronimo italiano MICI o quello anglosassone IBD (Inflammatory Bowel Diseases) sono malattie a componente infiammatoria, e ad andamento recidivante che interessano l’intestino e si suddividono in due forme: Colite Ulcerosa (CU) e Malattia di Crohn.

Le MICI sono patologie tipiche delle età giovanili: il picco più importante si concentra tra i 15 e i 45 anni, tuttavia si rileva negli ultimi tempi un aumento dell’incidenza in età pediatrica e adolescenziale; il secondo picco si posiziona in età avanzata.

L’insorgenza di queste malattie in giovane età, la cronicità che le caratterizza, le limitazioni che impongono alle normali attività quotidiane e la continua minaccia di complicanze, condiziona pesantemente la vita dei soggetti che ne sono affetti, la situazione viene peggiorata dai ritardi diagnostici, dalla scarsa conoscenza di queste patologie e dalle difficoltà di comunicazione tra medici e pazienti.

A differenza che in passato, quando le MICI erano prevalentemente diffuse nei Paesi industrializzati, si assiste da un decennio circa alla presenza di queste malattie nei Paesi emergenti. I nuovi casi e i malati sarebbero aumentati di venti volte nell’ultimo decennio, manca tuttavia un Registro nazionale per cui i dati si presume siano sottostimati.

In USA si stimano più di un milione di pazienti, 2,5 milioni in Europa ed in Italia circa 200.000.

Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali sono caratterizzate da un’eccessiva risposta immunitaria agli antigeni fisiologicamente presenti a livello intestinale. Per cause ancora ignote il sistema immunitario produce cloni di cellule auto-reattive, autoanticorpi che attaccano le strutture dello stesso organismo (self).

La sintomatologia delle MICI è quanto mai vasta, aspecifica e spesso invalidante: dolori addominali, diarrea anche ematica, vomito, febbre, calo ponderale, astenia sono solo alcuni dei sintomi più frequenti che impattano pesantemente sulla qualità di vita dei pazienti.

Fino a 15 anni fa le MICI erano trattate a seconda del grado di gravità con steroidi e immunosoppressori cui si associava la chirurgia utilizzata come ultima opzione. Il punto di svolta è arrivato alla fine degli Anni ’90 con l’avvento dei farmaci biologici, che hanno rivoluzionato la storia naturale di queste malattie, riducendo in modo sostanziale nelle forme da moderata a grave il ricorso all’intervento chirurgico e alle ospedalizzazioni.

Colite Ulcerosa (CU)

La Colite Ulcerosa è una malattia a base infiammatoria caratterizzata da andamento cronico e intermittente con fasi di riaccensione seguite da fasi di remissione, e in alcuni casi decorso di tipo cronico continuo, che coinvolge una parte limitata dell’intestino, localizzandosi nella mucosa del retto e/o del colon. A causa dell’erosione delle mucose si formano ulcerazioni multiple.

Si riconosce per la Colite Ulcerosa una familiarità tant’è che i soggetti con parenti affetti sono considerati più a rischio.

Questa patologia fa il suo esordio tra i 15 e i 35 anni ma può colpire in età pediatrica e in età più avanzata, tra i 60 e gli 80 anni. In Europa sono colpite da 7 a 12 persone ogni 100.000 abitanti. I nuovi casi sono da 3.000 a 5.600 l’anno.

I segni e sintomi più frequenti sono dolori addominali, diarrea ematica con o senza muco, tenesmo, perdita di peso, astenia, febbre. L’esordio può essere subdolo. Le complicanze intestinali possono essere acute con sanguinamento grave e megacolon tossico che può portare a perforazione, o insorgere durante le fasi croniche (displasia epiteliale o cancro colo-rettale).

Ai sintomi tipici della malattia infiammatoria cronica possono essere associate anche manifestazioni extraintestinali quali spondilite anchilosante, artrite periferica, eritema nodoso, psoriasi, colangite sclerosante primitiva, trombocitosi.

La diagnosi è endoscopica con biopsia ed esame istologico oltre a esami del sangue (PCR, VES, conta dei leucociti, e ferritina).

Alle terapie farmacologiche tradizionali costituite da corticosteroidi, immunosoppressori e salicilati, si aggiungono da oltre dieci anni i farmaci biologici che possono portare alla guarigione mucosale nel 60-70% dei casi trattati, e alla riduzione del ricorso all’utilizzo di cortisone e del trattamento chirurgico e dei ricoveri.

Malattia di Crohn

È una malattia infiammatoria cronica che può colpire tutti i segmenti dell’intestino sebbene nella maggioranza dei casi si localizzi nel colon e nell’ultima parte dell’intestino tenue. Non è ereditaria anche se è presente una componente genetica, infatti un quinto dei pazienti ha almeno un consanguineo affetto. I nuovi casi sono da 1.350 a 2.000 ogni anno.

I sintomi più frequenti sono gonfiori e dolori addominali, diarrea cronica, anche notturna, perdita di peso. Sintomi non specifici comprendono: malessere, febbre ed anoressia mentre alcuni pazienti possono presentare manifestazioni extraintestinali quali: iriti,uveiti, nefrite, urolitiasi, artrite assiale o periferica, pioderma gangrenoso, eritema nodoso. Le complicanze più comuni sono rappresentate da stenosi, fistole ed ascessi perianali. Queste ultime si sviluppano nel 15% dei pazienti entro 5 anni dalla diagnosi.

La Malattia di Crohn non è facilmente diagnosticabile se non in Centri dedicati, frequente il ritardo diagnostico che va dai 3 a 5 anni. La malattia viene diagnosticata attraverso la combinazione di valutazioni cliniche, di laboratorio (VES, PCR calprotectina fecale etc.), radiologiche (TC, RM), endoscopiche ed istologiche.

L’avvento dei farmaci biologici ha cambiato il decorso di questa patologia per la quale sono disponibili quattro opzioni terapeutiche farmacologiche oltre alla terapia chirurgica:

• casi di grado lieve-moderato: aminosalicilati che inibiscono l’enzima ciclo-ossigenasi bloccando la cascata dell’infiammazione;

• casi moderati-severi: corticosteroidi che danno importanti effetti collaterali, immunosoppressori e terapie biologiche con anticorpi monoclonali che impediscono ad una citochina (TNF-alfa) di legarsi ai suoi recettori, bloccando così la reazione infiammatoria.

Appendicite

Appendice

Che cos’è | L’appendicite è un’infiammazione dell’appendice, un sottile tubulo che parte dall’intestino cieco ed è posizionato nel quadrante inferiore destro dell’addome. L’appendice è parte del sistema immunitario, svolgendo un’importante funzione protettiva durante il primo anno di vita, per poi diventare però un organo bersaglio di infezioni …

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Sindromi influenzali pediatriche affollano i Pronto Soccorso

Influenza stagionale

Migliaia di italiani, bambini soprattutto, hanno presentato Sindromi influenzali o ILI (Influenza Like Illness) durante le festività di Natale e di Capodanno. In realtà, fino ad oggi, si è trattato di patologie causate per lo più da virus respiratori diversi da quelli influenzali: i virus influenzali stanno comparendo, con frequenza sempre maggiore, solo in quest’ultima settimana e il raggiungimento del picco di malattia è previsto tra la fine di gennaio e il mese di febbraio.

Nonostante l’influenza sia da considerarsi una malattia molto comune, comporta spesso un impatto rilevante non solo dal punto di vista sociale (perdita di giorni di scuola, assenza dal lavoro dei genitori, assistenza domiciliare da parte di persone diverse dai genitori, la trasmissione dell’infezione ai familiari e, soprattutto, agli anziani) ma anche e soprattutto da quello clinico ed economico. Spesso, infatti, un’influenza comporta un notevole incremento del consumo di antibiotici e di antifebbrili, affollamento negli ambulatori dei Pediatri di Libera Scelta e nel Pronto Soccorso degli ospedali con un significativo aumento del rischio di ospedalizzazione.

I ricoveri ospedalieri da influenza, che in assoluto non sono particolarmente numerosi, sono prevalenti nel bambino considerato “a rischio”, cioè portatore di una patologia di base che, a sua volta, può favorire lo sviluppo di un’influenza complicata o che può aggravarsi in seguito all’infezione da virus influenzale.

In Italia, i casi di morte influenza-correlati sono, in totale per anno, circa 8000. Di questi, alcune decine riguardano soggetti di età pediatrica, dei quali circa il 60% muore a causa di complicanze causate dall’influenza o per aggravamento delle patologie croniche di base.

L’influenza deve essere gestita sul territorio, dal Pediatra di famiglia – sottolinea la Prof.ssa Susanna Esposito, Direttore dell’Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura Fondazione IRCCS, Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano e Presidente della Società Italiana di Infettivologia Pediatrica (SITIP) – e i ricoveri ospedalieri devono essere limitati ai casi di effettiva necessità, sia per evitare al bambino un inutile disagio legato alla degenza lontano dall’ambiente familiare, sia per contenere i costi, sia per non favorire la diffusione nosocomiale del virus, particolarmente pericolosa per i soggetti ospedalizzati affetti da malattie croniche. Il virus influenzale è il terzo agente, in ordine di frequenza, che causa infezioni nosocomiali in età pediatrica, dopo il virus respiratorio sinciziale e il rotavirus. L’obiettivo è, quindi, quello di evitare l’ospedalizzazione, se non indispensabile”.

Per individuare i pazienti da ricoverare e quelli da trattare a domicilio, raccomandano i pediatri, è importante attenersi a criteri scientificamente provati: le più recenti linee guida nazionali e internazionali riguardo la gestione di soggetti pediatrici con sindrome influenzale identificano quattro situazioni con diverse raccomandazioni rispetto alla necessità o meno di ospedalizzare:

1. non si richiede necessariamente il ricovero, ma soltanto una più attenta osservazione medica per individuare tempestivamente eventuali complicanze, quando si è in presenza di una delle seguenti condizioni preesistenti: cardiopatie non cianogene, asma moderato-grave, patologia respiratoria cronica, fibrosi cistica, insufficienza renale ed epatica, diabete e altre malattie metaboliche, immunodeficienze congenite e acquisite, malattie neoplastiche, terapia steroidea prolungate;

2. non si richiede necessariamente il ricovero, ma la gestione a livello domiciliare o ambulatoriale da parte del pediatra, quando si è in presenza dei seguenti segni o sintomi: disidratazione correggibile per via orale, basso peso neonatale o prematurità in soggetto di età superiore a 3 mesi, lieve distress respiratorio, episodi di convulsioni febbrili successivi al primo e non complicati;

3. si può considerare il ricovero in presenza delle seguenti condizioni: incapacità della famiglia a gestire il problema, condizioni economiche o sociali che non garantiscono un’adeguata assistenza a domicilio, età inferiore a 3 mesi associata a uno o più fattori di rischio, bronchiolite in età superiore a 3 mesi, saturazione di 02 pari a 92-95%;

4. è fortemente raccomandato il ricovero immediato nelle seguenti condizioni: disidratazione che richiede reidratazione per via endovenosa o altra terapia per via venosa, frequenza respiratoria >70 atti/min o saturazione 02 <92%, insufficienza respiratoria, convulsioni (primo episodio) o sintomi neurologici, bronchiolite in lattante di età inferiore a 3 mesi, cardiopatie cianogene, segni di sepsi.

In generale, una diagnosi di influenza, nel momento in cui il virus è circolante nell’ambiente, è suggerita quando si presentano i seguenti sintomi ad esordio brusco e improvviso:

  • la presenza costante di febbre che, in un numero non trascurabile di casi, raggiunge valori elevati anche superiori a 39°
  • un sintomo respiratorio (tosse, faringodinia, congestione nasale)
  • un sintomo sistemico (cefalea, malessere generalizzato, sudorazione, brividi)

Nei bambini più piccoli, che non sono in grado di descrivere i sintomi sistemici, l’influenza si può manifestare con irritabilità, pianto e inappetenza e, soprattutto nel lattante, può essere accompagnata nel 10-20% dei casi da vomito e diarrea.

Nel trattamento dei sintomi associati all’influenza, come febbre e dolore, risultano efficaci il paracetamolo e gli anti-infiammatori non steroidei (FANS). In assenza di complicazioni di verosimile origine batterica, bisogna limitare l’impiego di antibiotici, per evitare la possibile comparsa di ceppi batterici antibiotico-resistenti; questi farmaci, tra l’altro, comportano un costo economico molto elevato. Da non dimenticare, inoltre, semplici accorgimenti quali il riposo in ambiente confortevole e l’adozione di una dieta bilanciata, con particolare attenzione ad un’adeguata somministrazione di liquidi e ad un apporto calorico minimo che tenga conto della difficoltà del bambino ad alimentarsi.

Infine, la Professoressa Esposito, a nome della Società Infettivologia Pediatrica che presiede, raccomanda di limitare il trattamento con antivirale nei soggetti a rischio, cioè sia nei bambini a rischio di contrarre la malattia influenzale in forma particolarmente grave (ad esempio soggetti oncologici, affetti da HIV o neonati prematuri fino all’età di 2 anni), sia in quelli che, una volta contratta l’influenza, rischiano di andare incontro ad un aggravamento della patologia di base (ad esempio soggetti con patologie croniche cardiache, respiratorie o con disturbi neurologici).

In particolare questi ultimi devono essere vaccinati annualmente in periodo pre-epidemico e, nel caso in cui vadano incontro a sintomi di Sindrome influenzale in periodo epidemico, siano essi vaccinati o meno, devono ricevere un trattamento antivirale entro 48 ore dall’insorgenza della sintomatologia – precisa Susanna Esposito. Particolare peso va, infine, attribuito ai soggetti asmatici considerando che l’asma è la patologia cronica più comune in età pediatrica che colpisce circa il 10% dei bambini. Nei bambini asmatici fino ai 9 anni (si può parlare di asma solo dopo i 5-6 anni di età) i rinovirus sono più frequentemente implicati rispetto ai virus influenzali nel determinare l’insorgenza di attacchi d’asma. Tuttavia, sebbene il virus influenzale non sia uno dei virus che più frequentemente inducono l’esacerbazione dell’asma, i dati relativi alle epidemie da influenza indicano che il sintomo più frequente nella fascia pediatrica è il sibilo asmatiforme”.

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