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E’ online il nuovo bando “Bollini Rosa” per gli Ospedali vicini alle donne

È online il Bando Bollini Rosa relativo al biennio 2020-2021. Fino al 31 maggio 2019 tutti gli ospedali interessati possono compilare il questionario di auto-candidatura sul sito dedicato all’iniziativa www.bollinirosa.it.

I Bollini Rosa sono un riconoscimento conferito dal 2007 da Onda agli ospedali italiani che offrono servizi dedicati alla prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie femminili, riservando particolare attenzione alle specifiche esigenze delle donne. Gli obiettivi principali sono incentivare gli ospedali a offrire servizi clinico-assistenziali personalizzati e che considerino le specifiche esigenze femminili e sensibilizzare la popolazione sulle patologie femminili più diffuse, avvicinando alla diagnosi precoce e alle cure. L’iniziativa ha ottenuto il patrocinio di 24 Società Scientifiche e ha consentito la creazione di una rete consolidata di 306 ospedali sul territorio nazionale.

I Bollini Rosa nascono con l’obiettivo di sensibilizzare gli ospedali alla creazione di percorsi diagnostico-terapeutici che tengano in considerazione la specificità di genere. Oggi rappresentano il più importante riconoscimento all’applicazione della medicina genere-specifica alla pratica clinica” – ha affermato Francesca Merzagora, Presidente di Onda.

Le aree specialistiche incluse nel bando sono cardiologia, dermatologia, diabetologia, dietologia e nutrizione clinica, endocrinologia e malattie del metabolismo, ginecologia e ostetricia, geriatria, medicina della riproduzione, neonatologia e patologia neonatale, neurologia, oncologia ginecologica, oncologia medica, pediatria, psichiatria, reumatologia, senologia, urologia e sostegno alle donne vittime di violenza.

L’assegnazione dei Bollini Rosa avviene tramite l’elaborazione matematica dei punteggi attribuiti a ciascuna domanda del questionario e la successiva valutazione dell’Advisory Board, presieduto da Walter Ricciardi, Direttore Dipartimento Scienze della salute della donna, del bambino e di Sanità pubblica, Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma. La cerimonia di premiazione delle strutture è prevista l’11 dicembre 2019 a Roma in sede istituzionale.

Il numero delle strutture che sono entrate nel network negli anni è in continuo aumento, segno dell’attenzione crescente verso le esigenze proprie dell’utenza femminile. I risultati di questi anni ci hanno convinto a continuare sulla strada della promozione della salute di genere negli ospedali: il nuovo bando che assegnerà i Bollini Rosa per il biennio 2020-2021 è stato appena divulgato e contiamo di ricevere ampia adesione per poter realizzare sempre più iniziative con gli ospedali premiati a favore della popolazione femminile” – ha proseguito Merzagora.

Per discutere del ruolo e del valore del network Bollini Rosa e del contributo allo sviluppo della medicina di genere in ambito ospedaliero, si è tenuto il 16 maggio scorso a Milano, il convegno I Bollini Rosa: ruolo e valore del panorama sanitario, promosso da Onda in collaborazione con Regione Lombardia, con la presenza delle Istituzioni, degli specialisti e dei pazienti.

Tutte le strutture ospedaliere identificate come ospedali ‘vicini alle donne’ dalla Fondazione Onda e premiati con i Bollini Rosa offrono percorsi diagnostico-terapeutici e servizi dedicati alle principali patologie di interesse femminile, assicurando appropriatezza terapeutica e percorsi di cura in tempi minimi. Il fattore ‘tempo’ assume una rilevanza di assoluta priorità, soprattutto per i portatori di patologie gravi, che vivono il disagio di malattie totalizzanti con elevato impatto sulla propria qualità di vita e con ricadute anche per i familiari che li sostengono. Pertanto, il garantire assistenza e cura in tempi ridotti, non solo alle donne ‘malate’ ma anche nei momenti più gioiosi della vita come quelli del parto, è indice di efficienza organizzativa, umanizzazione delle cure e rispetto per la persona-paziente” – ha spiegato Walter Ricciardi, Direttore Dipartimento Scienze della salute della donna, del bambino e di Sanità pubblica, Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma.

I Bollini Rosa, nati per sensibilizzare le strutture sanitarie nei confronti della medicina di genere, sono di fatto diventati una certificazione di qualità delle cure e la cultura organizzativa che hanno determinato è diventata patrimonio di tutti gli operatori delle strutture ospedaliere” – ha concluso Flori Degrassi, Direttore Generale, ASL Roma 2.

 


 

Bollini RosaArgento edizione 2019-2020

Sono 153 le Residenze Sanitarie Assistenziali, meglio conosciute come RSA, premiate oggi da Onda, Osservatorio nazionale sulla salute della donna e di genere, nell’ambito della seconda edizione dei Bollini RosaArgento, il riconoscimento su base biennale attribuito alle strutture, pubbliche o private accreditate, attente al benessere, alla tutela della dignità e in grado di garantire una gestione personalizzata, efficace e sicura delle persone ricoverate. L’iniziativa gode del patrocinio di 12 Società scientifiche e Associazioni in ambito geriatrico*.

Uno degli obiettivi dei Bollini RosaArgento è quello di fornire alle famiglie uno strumento di orientamento per scegliere il luogo di ricovero più adatto per i propri cari non autosufficienti. I servizi delle strutture premiate per il bando 2019-2020, assieme ai giudizi espressi dall’utenza, saranno infatti consultabili sul sito www.bollinirosargento.it tramite un motore di ricerca dedicato, a partire da gennaio 2019.

I Bollini RosaArgento sono una ‘bussola socio sanitaria’ che orienta i familiari e le persone anziane nella scelta delle RSA più attente al benessere e alla tutela della dignità degli ospiti. Tutto quanto nella logica di curare, ma anche di ‘prendersi cura’ delle persone anziane. Si è creato un network di RSA che, tramite un reciproco confronto informativo e formativo, sviluppa e offre servizi sempre più coerenti alle aspettative degli ospiti. I Bollini RosaArgento sono un ‘rating’ della qualità dei servizi delle RSA” – sostiene Giorgio Fiorentini, Presidente della Commissione Bollini RosaArgento.

Le 153 strutture premiate distribuite sul territorio nazionale sono in possesso dei requisiti, identificati da una Commissione multidisciplinare di esperti, considerati importanti per garantire la migliore accoglienza degli ospiti che includono non solo caratteristiche socio-sanitarie, come appropriatezza dell’assistenza clinica, caratteristiche strutturali e servizi offerti, ma anche grande attenzione al lato umano dell’assistenza e della cura per garantire agli ospiti una buona qualità di vita e una permanenza dignitosa all’interno dell’RSA. Sulla base di questi criteri è stato attribuito il massimo riconoscimento (tre bollini) a 60 RSA, 92 hanno ricevuto 2 bollini e 1 struttura ha ottenuto 1 bollino.

Rispetto al bando precedente questa seconda edizione ha registrato una notevole crescita delle strutture aderenti. Per il biennio 2019-2020 sono infatti 153 le RSA candidate a livello nazionale e premiate con almeno un bollino, il 54% in più rispetto al biennio passato e 68 sono nuove strutture. Questo risultato rappresenta un segnale importante che esprime una maggiore determinazione delle RSA di promuovere i propri servizi e attività, come esempio virtuoso di attenzione nei confronti degli ospiti e delle loro famiglie. Quasi il 40% delle strutture del nuovo network hanno raggiunto il massimo riconoscimento di 3 Bollini RosaArgento evidenziando così il loro impegno nell’assicurare una presa in carico di qualità. Inoltre, molte delle RSA premiate sono concentrate nelle Regioni del Nord e del Centro Italia, tuttavia rispetto al vecchio network sono entrate anche nuove strutture in Calabria e Sardegna. Anche questo elemento geografico riteniamo sia fortemente significativo poiché rappresenta un tentativo di rispondere positivamente alla problematica italiana della difformità regionale rispetto all’accesso ai servizi” – commenta Francesca Merzagora, Presidente Onda.

Per una famiglia la scelta di una RSA per l’anziano non autosufficiente rappresenta sempre un momento delicato. Occorre assicurarsi che i propri cari risiedano in un luogo sicuro, professionale che metta le esigenze della persona al centro del proprio operato. I Bollini RosaArgento rappresentano a tal fine uno strumento importante di riconoscimento verso quelle strutture che si sono distinte proprio per l’attenzione riservata al benessere psico-fisico complessivo dei loro ospiti. Si tratta di una certificazione tanto più preziosa quanto più complicato è oggi orientarsi nell’offerta rispetto a criteri come la qualità dell’assistenza, il livello dei servizi e il rispetto della dignità del paziente fragile” – dichiara Roberto Messina, Presidente Senior Italia Federanziani.

L’impegno nell’affermare la centralità della famiglia nel contesto sociale si traduce anche nella necessità di tutelare il benessere psicofisico di tutti i suoi componenti, con particolare riferimento agli anziani. Il progressivo aumento della vita media ci porta inevitabilmente verso nuovi bisogni, che meritano le attenzioni di tutti quei soggetti pubblici e privati che erogano servizi di assistenza e cura. È importante, anche nell’ottica di un progressivo e generale miglioramento della qualità dell’offerta, valorizzare tutte quelle esperienze che possono rappresentare un modello di eccellenza a cui ambire e a cui fare riferimento. Per questo non posso che ringraziare l’Osservatorio nazionale sulla salute della donna e di genere per il valore di questa iniziativa” – afferma Silvia Piani, Assessore alle Politiche per la Famiglia, Genitorialità e Pari Opportunità, Regione Lombardia.

Recentissimi studi, confermano l’importanza, per i pazienti anziani ricoverati in una RSA, di contrastare in particolare due sintomi frequentemente associati a depressione per ridurre l’incremento del decadimento cognitivo: uno psichico, l’apatia, e l’altro fisico, la sarcopenia, ossia la riduzione di massa muscolare. In particolare, l’apatia, caratterizzata da un deficit di motivazione, ridotta iniziativa e indifferenza affettiva, aumenta di due volte il rischio relativo di decadimento cognitivo ed è una condizione abbastanza frequente nella popolazione anziana con deficit cognitivi interessando dal 20 al 50% dei soggetti. La sarcopenia a sua volta è frequentemente associata a un raddoppio della depressione come viene confermato da metanalisi recenti condotte su oltre 30 mila persone. La copresenza di apatia, sarcopenia e depressione aumenta significativamente il rischio di decadimento o di peggioramento della funzionalità cognitiva” afferma Claudio Mencacci, Presidente Dipartimento di salute mentale ASST FBF Sacco, Milano.

Un’attenzione particolare è stata dedicata proprio alle strutture che si sono impegnate nel migliorare la qualità di vita degli assistiti attraverso progetti volti a stimolare le funzioni cognitive, psico-motorie e relazionali e favorire l’autonomia e le capacità degli anziani mediante un approccio non convenzionale.

Onda, infatti, ha promosso il Concorso Best Practice, rivolto alle RSA appartenenti al circuito 2017-2018, con l’obiettivo di identificare e premiare le migliori prassi sul tema delle terapie non convenzionali. All’iniziativa hanno aderito 25 strutture presentando in totale 48 servizi valutati poi da un apposito Comitato di esperti sulla base di alcuni criteri come rilevanza, multidisciplinarietà, efficacia, efficienza e replicabilità del servizio.

Sono state selezionate le seguenti 8 Best Practice premiate durante la cerimonia di assegnazione dei Bollini RosaArgento 2019-2020: Italian Hospital Group – RSA 3 Geriatria (Guidonia, RM), Casa di Cura Villa Rosa (Viterbo), KORIAN Vittoria (Brescia), A.S.F.A.R.M. Azienda Speciale (Induno Olona, VA), Istituto Geriatrico P. Redaelli (Milano), RSA Pio Albergo Trivulzio (Milano), KORIAN Ippocrate (Milano), KORIAN Il Giglio (Firenze).

*L’iniziativa Bollini RosaArgento ha il patrocinio di: AIP – Associazione Italiana Psicogeriatria, FNOPI – Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche, Senior Italia Federanziani, SICGe – Società Italiana di Cardiologia Geriatrica, SID – Società Italiana di Diabetologia, SIGG – Società Italiana di Gerontologia e Geriatria, SIGITE – Società Italiana Ginecologia Terza Età, SIGOT – Società Italiana Geriatria Ospedale e Territorio, SIMG – Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, SINEG – Società Italiana di Neurogeriatria, SIP – Società Italiana di Psichiatria, SIR – Società Italiana di Reumatologia.

 

 

Libro Bianco sul trattamento delle malattie valvolari cardiache

Promozione di una campagna di conoscenza e di sensibilizzazione sul tema delle malattie delle valvole cardiache, istituzione di un fondo per l’acquisto dei dispositivi medici innovativi sulla falsariga dell’analogo provvedimento già attivo per i farmaci, completamento in tempi rapidi della revisione del sistema DRG adeguato alle esigenze specifiche della realtà italiana.

Sono alcune delle proposte formulate il 20 dicembre scorso a Roma da Cuore Italia, l’associazione appartenente alla rete internazionale Heart Valve Voice, nata per dare voce alle persone colpite da malattie frequentemente letali, che provocano comunque serie limitazioni nel quotidiano con un importante impatto sulla qualità di vita.

L’occasione è stata la presentazione ufficiale al Ministero della salute del Libro Bianco sul trattamento delle malattie valvolari cardiache.

Il Libro bianco rappresenta il coronamento del primo anno e mezzo di lavoro di Cuore ItaliaHeart Valve Voice, associazione che costituisce il punto di riferimento in Italia per quei malati fino a oggi isolati e troppo spesso ignari della possibilità di allungare la propria vita e migliorarne significativamente la qualità, grazie alle cure disponibili. Con questo documento ci proponiamo di evidenziare i fattori e le barriere ancora esistenti nel nostro Paese sui quali risulta necessario un intervento: dalla scarsa conoscenza della malattia, ai ritardi nella diagnosi, alle cure non uniformemente accessibili con disparità di trattamento tra cittadini di regioni diverse e di età diverse. Tutto ciò fa sì, in ultima analisi, che molte persone che ne avrebbero diritto e necessità, soprattutto anziane, non siano curate” – ha spiegato Roberto Messina, Presidente di Cuore ItaliaHeart Valve Voice.

Le malattie delle valvole cardiache sono molto più frequenti di quanto si possa pensare e producono un impatto importante sulla salute e sulla qualità di vita, soprattutto nelle persone in età avanzata, in cui la malattia è più spesso severa e invalidante. Colpiscono in Italia più di 1 milione di persone e riguardano il 10 per cento della popolazione oltre i 65 anni, la fascia più colpita” – ha ricordato Niccolò Marchionni, Direttore Dipartimento Cardio-toraco-vascolare dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Careggi” di Firenze e membro del Comitato scientifico di Cuore ItaliaHeart Valve Voice.

Secondo i dati di letteratura internazionale, riportati nel nostro Libro bianco, si stima che nei Paesi oc­cidentali sia tra il 2 e il 7% la popolazione di ultrasessanta­cinquenni con stenosi aortica e dati italiani evidenziano come il 2% degli over 75 abbia indicazione all’intervento di sostituzione di questa valvola cardiaca per malfunzionamento. Inoltre – ha proseguito – si calcola che, al di sopra dei 75 anni, circa il 10% delle persone abbia un’insufficienza mitralica da moderata a severa, un’altra condizione che potrebbe rendere necessario un intervento” – ha detto Pierluigi Stefano, Direttore Divisione di cardiochirurgia dell’Azienda Universitaria-Ospedaliera Careggi di Firenze e membro del Comitato scientifico di Cuore ItaliaHeart Valve Voice.

In occasione del recente congresso nazionale di Senior Italia a Rimini, grazie alla collaborazione con la Società Italiana di cardiologia geriatrica (SICGe) e Cuore ItaliaHeart Valve Voice si è effettuato uno screening cardiovascolare completo di ecocardiogramma ed ecocardiografia su un campione di congressisti.

I dati che abbiamo rilevato confermano puntualmente le stime per queste malattie. Abbiamo rilevato, su un campione di età media di 73 anni equamente ripartito tra maschi e femmine, il 10% di persone con insufficienza mitralica e il 2% con stenosi aortica. Ciò che è più importante, tuttavia, è il fatto che si trattasse di un gruppo di persone abbastanza giovani, in grado di prendere un mezzo di trasporto autonomamente per recarsi ad un congresso in un’altra città, ma soprattutto, totalmente ignare del loro problema di salute. Una di queste persone, casualmente scoperta dalla nostra indagine è stata sottoposta in questi giorni a un intervento cardiochirurgico d’urgenza, che le ha presumibilmente salvato la vita” – ha spiegato Alessandro Boccanelli, Presidente della Società Italiana di cardiologia geriatrica (SICGe) e membro del Comitato scientifico di Cuore ItaliaHeart Valve Voice.

Cuore ItaliaHeart Valve Voice, in linea con gli obiettivi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e della Commissione europea, ritiene che affrontare in maniera adeguata le malattie delle valvole cardiache con diagnosi e cure tempestive, permetta il raggiungimento di quella condizione definita “healthy ageing”, contribuendo da un lato a mantenere attiva, indipendente e autosufficiente un’ampia parte della popolazione e a valorizzarne il potenziale, di grande valore per la società.

La popolazione italiana invecchia; già oggi gli over 65 rappre­sentano il 22 per cento, contro una media europea del 18,9 per cento, e nei prossimi 25 anni ISTAT stima questo dato possa abbondantemente oltrepassare la soglia del 30 per cento. Per questo, le malattie delle valvole cardiache saran­no sempre più diffuse” – ha ricordato Gennaro Santoro, Cardiologo-interventista, Docente della Scuola Superiore S. Anna, Pisa e membro del Comitato scientifico di Cuore ItaliaHeart Valve Voice.

Troppo spesso, infatti, queste malattie non sono diagno­sticate e, anche quando ciò avviene, non sempre i pazienti sono avviati al trattamento più adeguato: è stato documentato che cir­ca un terzo dei pazienti affetti da stenosi aortica con indicazione al trattamento chirurgico non vengono operati, e che ciò si veri­fica in un caso su 2 per la malattia della valvola mitrale. Nel nostro Paese, inoltre, esistono barriere al trattamento, specialmente per le procedure e le tecnologie innovative come la Tavi (sostituzione della valvola aortica per via transcatetere) e la mitraclip (la clip per l’insufficienza mitralica), che causano accesso non uniforme alle cure, disparità di trattamento tra cittadini di regioni diverse e migrazione di pazienti in altre regioni per rice­vere le cure appropriate.

Per questo Cuore Italia Heart Valve Voice si rivolge alle Istituzioni con uno strumento come il Libro bianco che, oltre far conoscere una patologia sottostimata, vuole servire a chi deve compiere scelte di politica sanitaria a livello nazionale e locale. Auspichiamo possa spingere i decisori a sostenere l’informazione dei pazienti, ad adottare politiche che consentano l’accesso ai trattamenti innovativi in modo uniforme su tutto il territorio nazionale, valorizzando adeguatamente l’innovazione tecnologica, e che mantengano il sistema al passo con l’evoluzione delle tecnologie sanitarie, partendo dall’applicazione di documenti e linee guida già esistenti, elaborati dalla comunità scientifica e fin qui largamente disattesi. Confidiamo che la voce della comunità dei pazienti sia ascoltata e che il Libro bianco possa contribuire all’evoluzione dell’approccio al problema, nella direzione di una sempre maggiore tutela dei pazienti, specialmente i più fragili” – ha concluso Roberto Messina.


Oncologia geriatrica: a Lecce esperti a convegno sulla complessità del paziente anziano

È una storia lunga e di prestigio quella dell’oncologia geriatrica italiana, con un mentore di fama internazionale come Lodovico Balducci, ormai da tempo negli Stati Uniti. Una storia in forte evoluzione, come dimostra l’elevato interesse per la quinta edizione del Congresso nazionale del Gruppo Italiano di Oncologia Geriatrica – G.I.O.Ger., attivo da quasi un ventennio, che ha per titolo “Il paziente oncologico anziano nella sua complessità” e che quest’anno ha ospitato a Lecce centinaia di esperti provenienti da tutta Italia per due giorni (15 e 16 settembre scorso) interamente dedicati a questo tema.

L’oncologia geriatrica è un tema stringente nello scenario della sanità pubblica. Un paziente oncologico su tre ha più di 75 anni, delle 360.000 nuove diagnosi di tumore stimate nel 2016 in Italia quasi la metà riguardano persone anziane. Il dato epidemiologico ricavato dal Registro tumori della Regione Puglia appare sovrapponibile al dato nazionale. Circa il 50% delle 21.900 nuove diagnosi di tumore insorgono in persone over 70. Durante il Convegno di Lecce gli esperti faranno il punto sulla necessità di inserire modelli organizzativi di oncologia geriatrica e sulla implementazione della Rete oncologica dell’anziano, con particolare riferimento a quella piemontese, per una gestione multidimensionale e trattamenti ben tollerati dal paziente anziano oncologico.

L’obiettivo fondamentale di G.I.O.Ger. è divulgare l’oncologia geriatrica, i relativi modelli organizzativi, lo scambio di esperienze e la creazione di protocolli scientifici disegnati per i pazienti anziani il risultato dei nostri sforzi ha portato alla creazione di un gruppo di lavoro altamente competente impegnato nella realizzazione di percorsi specifici per il paziente anziano oncologico. Fino ad oggi le conoscenze relative all’efficacia e alla tollerabilità delle cure nei pazienti anziani derivano dall’estrapolazione di dati della letteratura di pazienti “fit” inseriti in studi clinici, che rappresentano al massimo il 20% della popolazione reale. La pratica clinica è fatta invece di molte tipologie di pazienti anziani oncologici che dobbiamo trattare al meglio” – ha dichiarato Silvana Leo, Presidente del Convegno e Oncologa presso il Polo oncologico Giovanni Paolo II dell’Ospedale Vito Fazzi di Lecce.

Un modello organizzativo innovativo, introdotto nel Polo oncologico dell’Ospedale Vito Fazzi di Lecce e portato avanti grazie al supporto dei volontari dell’Associazione ‘La chiave d’argento’, è rappresentato dallo screening veloce (solo 10 minuti) chiamato Geriatric-8 (G8). Nel solo anno 2016 sono stati valutati con il G8 oltre 2.500 pazienti oncologici anziani. G8 consente di esaminare rapidamente il paziente oncologico over 70 che arriva alla struttura, sottoponendolo a un test di 8 domande (età, apporto alimentare, riduzione del peso, assunzione di più di tre farmaci, stato di salute generale, presenza di caregiver, stato sociale, etc). Se il punteggio finale è superiore a 14 il paziente viene sottoposto al trattamento standard per i pazienti oncologici ‘fit’ in buone condizioni, in caso di punteggio inferiore a 14 l’anziano viene sottoposto a valutazione multidimensionale di secondo livello. Lo scopo è non fermarsi alla sola valutazione basata sull’età ma valutare il paziente a livello biologico considerando tutti gli aspetti che condizionano il suo stato di salute e le scelte terapeutiche che, nel caso del paziente oncologico anziano, devono essere orientate a conseguire una buona qualità di vita e la migliore tollerabilità possibile.

Uno dei problemi più importanti del paziente oncologico anziano è quello della tossicità è quindi fondamentale valutare l’eventuale tossicità dei trattamenti che utilizzeremo e che possono impattare sulla qualità di vita del paziente. La nanotecnologia ha dato in tal senso un grandissimo aiuto alla lotta al tumore dell’anziano. In particolare, lo sviluppo di un nano-farmaco che sfrutta la tecnologia ‘Nab’ per veicolare in modo selettivo a livello della sede tumorale un chemioterapico come il paclitaxel. Questo farmaco utilizza le nanoparticelle di albumina, una proteina umana naturalmente presente nell’organismo, per legare il chemioterapico e raggiungere la sede tumorale in modo efficace” – ha continuato Silvana Leo.

Tanti i temi che sono stati affrontati durante il Convegno: l’importanza della rete oncologica per l’anziano, le mutazioni del sistema immunitario e del sistema endocrino dell’anziano in conseguenza delle terapie immunologiche e della loro tossicità. Esperti e Istituzioni si sono confrontati su criticità, risorse e possibili soluzioni, presentando novità riguardanti chirurgia, radioterapia e oncologia geriatrica. A chiusura del convegno, uno spazio dedicato alle domande dei giovani delle Società scientifiche, con focus su temi come alimentazione e invecchiamento, volontariato, terapie di supporto e sull’importante capitolo del dolore nell’anziano oncologico.


ONLINE IL NUOVO BANDO BOLLINI ROSA DI ONDA

È online il Bando Bollini Rosa relativo al biennio 2018-2019. Dal 6 marzo al 31 maggio 2017 tutti gli ospedali interessati possono compilare il questionario di auto-candidatura, interamente revisionato e aggiornato, direttamente online sul sito dedicato all’iniziativa www.bollinirosa.it.

I Bollini Rosa, giunti al primo decennale, sono un riconoscimento conferito dal 2007 da Onda agli ospedali italiani che offrono servizi dedicati alla prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie femminili, riservando particolare attenzione alle specifiche esigenze delle donne. L’obiettivo è sensibilizzare la popolazione sulle patologie femminili più diffuse, avvicinando alla diagnosi precoce e alle cure. L’iniziativa ha ottenuto il patrocinio di 20 Società Scientifiche e ha consentito la creazione di una rete consolidata di 248 ospedali sul territorio nazionale.

Le aree specialistiche incluse nel bando sono cardiologia, diabetologia, dietologia e nutrizione clinica, endocrinologia e malattie del metabolismo, ginecologia e ostetricia, medicina della riproduzione, neonatologia e patologia neonatale, neurologia, oncologia ginecologica, oncologia medica, psichiatria, reumatologia, senologia chirurgica e sostegno alle donne vittime di violenza. Da quest’anno sono state aggiunte anche geriatria e pediatria, con l’obiettivo di estendere l’attenzione nei confronti delle problematiche di salute delle donne anziane, delle bambine e delle adolescenti.

L’assegnazione dei Bollini Rosa avviene tramite l’elaborazione matematica dei punteggi attribuiti a ciascuna domanda del questionario e la successiva valutazione dell’Advisory Board, presieduto dal Prof. Walter Ricciardi. La cerimonia di premiazione delle strutture è prevista il 5 dicembre 2017 a Roma in sede istituzionale.

Le donne sono le maggiori utilizzatrici del Sistema Sanitario Nazionale, vivono più a lungo degli uomini, ma si ammalano di più e consumano più farmaci. Segnalare ospedali impegnati nella prevenzione e nella cura di patologie femminili, così come anche accoglienti e umani per la paziente, costituisce un elemento importante nella scelta consapevole del luogo di cura. Con i Bollini Rosa, Onda promuove un approccio di genere nell’erogazione dei servizi sanitari, inoltre consente di individuare, collegare e premiare le strutture che offrono servizi dedicati alla prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie femminili. La candidatura al Bando è aperta a tutti gli ospedali accreditati al SSN. I criteri e le variabili di valutazione indicati nel Bando sono da un lato, la presenza di specialità cliniche di interesse per la popolazione femminile e dall’altro, l’appropriatezza del percorso diagnostico terapeutico per ciascuna specialità considerata. Sono poi oggetto di attenzione e valutazione i servizi dedicati all’accoglienza della paziente, mirati a soddisfare esigenze specifiche dell’utenza femminile. L’esistenza di ospedali con i Bollini Rosa consente alle donne di poter scegliere la struttura a cui rivolgersi utilizzando le informazioni su più di 100 servizi erogati nelle 16 specialità considerate, consultabili in apposite schede sul sito dell’iniziativa. Sono ospedali che grazie a questa rete sono sempre in contatto con altre realtà cliniche all’avanguardia e che interagiscono con Onda e con la popolazione femminile anche attraverso gli (H)Open Day dedicati a particolari patologie (salute mentale, osteoporosi, sclerosi multipla, problematiche legate alla nascita prematura, dolore, ecc.), in cui le strutture aderenti offrono servizi gratuiti alle donne avvicinandole alle cure. Il Concorso Best Practice, nell’ambito dei Bollini Rosa, segnala ospedali segnalati in possesso di servizi innovativi per la gestione multidisciplinare della patologia oggetto, ogni biennio, di attenzione particolare” – ha affermato Francesca Merzagora, Presidente di Onda.

 

Le cure palliative nella BPCO

Le cure palliative nella BPCO

Le broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) rappresentano una causa importante di morbilità nei Paesi occidentali, soprattutto nella popolazione anziana, con mortalità compresa tra il 36 e il 50 % a due anni dal primo ricovero nelle forme più severe1. Nonostante la malattia sia responsabile di più di 25000 decessi / anno, con un significativo impatto sulla qualità della vita dei malati, i pazienti con BPCO non ricevono adeguate cure palliative nelle fasi ultime della loro vita.

La BPCO è spesso associata a quadri di disagio sociale, condizioni economiche disagiate, sindromi depressive, che aggravano il quadro clinico ed impongono interventi di ordine psicosociale2. La presenza di tosse produttiva, anoressia, cachessia, malnutrizione, ipossia, dispnea è indicativa di evoluzione sfavorevole, così come la compresenza di sintomi non respiratori, quali astenia, dolore, ansia, depressione e disturbi del sonno3.

Questi i sintomi presenti nel paziente con BPCO nelle diverse fasi di malattia.

La dispnea è la sofferenza che il paziente riferisce come difficoltà a respirare e che riduce significativamente la qualità di vita del soggetto. Essendo un sintomo soggettivo, viene misurata utilizzando delle scale analogiche o numeriche correlate allo sforzo o attraverso delle scale (STAS) basate sull’ osservazione effettuata e registrata da un membro dell’ equipe curante dopo un accurata anamnesi (esordio, entità sia a riposo che sotto sforzo, posizionamenti obbligati, segni e sintomi associati quali come edemi, frequenza cardiaca, cianosi). Il cardine dell’ intervento è rappresentato dall’ossigenoterapia a lungo termine, che produce significativi aumenti della sopravvivenza in pazienti ipossici con BPCO. La somministrazione di ossigeno deve essere garantita per almeno 15 ore al giorno, tramite concentrazioni di ossigeno settato a flussi di 2-4 l/minuto. La misurazione della PO2 con saturimetro digitale può rappresentare un valido presidio non invasivo e a basso costo per il monitoraggio domiciliare dei pazienti ipossici in trattamento ossigenoterapico. L’ossigenoterapia a lungo termine deve comunque essere attentamente monitorata, individualizzata ed associata a numerosi altri interventi terapeutici4-5. L’ utilizzo di broncodilatatori per via inalatoria trova un suo razionale per l’ azione sulle componenti reversibili dell’ ostruzione delle vie respiratorie. Più discusso e controverso appare l’ uso cronico di teofillinici6. L’ impiego di corticosteroidi dovrebbe essere subordinato ad un trial di breve periodo, allo scopo di individuare soggetti responders. La morfina nebulizzata ha rappresentato un’ affascinante alternativa negli ultimi anni, ma recenti studi mettono in discussione la sua efficacia nel paziente con BPCO7. Anche il ruolo dell’ agopuntura sulla palliazione della dispnea è stato recentemente investigato. Le conclusioni sono a favore di un beneficio soggettivo riferito dalla maggior parte dei pazienti8. Nel campo degli interventi non farmacologici, è da sottolineare l’ importanza di un approccio riabilitativo multidisciplinare, che preveda programmi di fisioterapia respiratoria, cambi posturali, educazione sanitaria, azioni sullo stile di vita, esercizi di training e psicoterapia. Nelle ultime fasi della vita, l’ approccio della dispnea deve seguire le raccomandazioni internazionali per i malati oncologici: morfina per via sottocutanea o endovenosa, joscina butilbromuro per la riduzione delle secrezioni, lorazepam, diazepam, clorpromazina o midazolam, anche a scopo sedativo, sono farmaci essenziali, che dovrebbero essere maggiormente impiegati per i malati di BPCO in fase terminale, a domicilio o istituzionalizzati.

L’astenia (fatigue), altro complesso quadro sindromico importante, poiché limita significativamente sia la qualità che l’ autonomia del paziente. È largamente sottostimata (ridotto interesse del clinico, errata convinzione che sia un effetto proprio della malattia, difficoltà nella definizione), difficile da misurare essendo un parametro assolutamente soggettivo. I criteri di valutazione consistono nell’ impiego di questionari capaci di tradurre in numero una sensazione soggettiva del paziente (scale analogico-visive o questionari sulla qualità della vita). Il trattamento è rivolto alle cause che la possono determinale ( anemia, ridotta performance motoria, disturbi psichici, anoressia-cachessia).

La tosse può essere dovuta a stimolazione dei recettori delle vie aeree oppure a ristagno delle secrezioni. Classicamente distinguiamo una tosse acuta (< 3 settimane), sub-acuta ( 3-8 settimane) e cronica ( > 8 settimane). Può essere secca ( da distensione dell’ albero bronchiale) o produttiva ( da eccesso di secrezioni o liquidi nell’ albero bronchiale). Il trattamento è importante perché, spesso, la tosse è fortemente disturbante per il malato, anche per le possibili conseguenze. Può, infatti, aggravare la dispnea, essere causa di vomito, determinare comparsa di dolore toracico o aggravare il dolore in generale, essere causa di insonnia, emottisi o fratture costali. Nella tosse lieve moderata possono essere usati il metadone, la lidocaina per via inalatoria, gli steroidi e i broncodilatatori. Per quanto riguarda gli espettoranti non vi sono evidenze di efficacia, mentre risultano utili misure quali adeguata umidificazione ambientale e tecniche fisioterapiche che comprendono la valutazione delle posture e i drenaggi posturali.

La Sindrome anoressia- cachessia- malnutrizione altro quadro di estrema importanza. L’ obiettivo è quello di intervenire sempre più in una fase di possibile prevenzione e/o identificazione precoce della sindrome. Oggetto di raccomandazione deve essere una valutazione sistematica dello stato nutrizionale in tutti i pazienti a rischio d malnutrizione. Una valutazione “ di minima” deve necessariamente comprendere almeno il peso e, possibilmente, la composizione corporea, la valutazione dell’ anoressia, mediante scala a punteggio numerico dell’ appetito, dei più importanti parametri di laboratorio e, infine la valutazione della qualità di vita. Nell’ ottica della prevenzione dovrebbe essere proposto un counselling nutrizionale,considerando , ove necessario l’ impiego di integratori alimentari. Per quanto riguarda la nutrizione artificiale l’ indicazione è di limitarla ai pazienti realmente impossibilitati a nutrirsi per via orale, purché con adeguato performance status e prognosi superiore a due mesi.

La depressione: nelle fasi avanzate di malattia sono estremamente frequenti sintomi di tipo depressivo, quali tristezza, demoralizzazione, paura per il futuro, che hanno quasi sempre un significato fisiologico e di preparazione alla “perdita” totale rappresentata dall’ avvicinarsi della morte. Benché la depressione non sia spesso tenuta in considerazione come problema specifico, notevoli sono le conseguenze che questa determina nel paziente in fase avanzata di malattia. Una prima conseguenza riguarda il possibile rischio di suicidio, notevolmente favorito dalla concomitante presenza di deficit della performance fisica. A questo specifico aspetto si correla la richiesta di morte ( eutanasia o suicidio assistito), che il paziente tende ad esprimere maggiormente se depresso. Una seconda conseguenza riguarda la presenza di sintomi fisici e la capacità di tolleranza risulta sicuramente ridotta nei pazienti con quadri depressivi. Una terza conseguenza riguarda la qualità della vita del paziente, minata nella su assenza dalla presenza di depressione, sia per l’ impatto di questa sulle aree esistenziali, sia per la correlazione con i sintomi fisici, a loro volta responsabili di una riduzione della qualità della vita. La possibilità di offrire interventi concreti per la depressione rappresenta sicuramente un passo avanti per la medicina palliativa. L’ aiuto psicologico, attraverso interventi di counselling o di psicoterapia focale, si pone come elemento centrale nell’ assistenza ai pazienti con disturbi depressivi conclamati o con quadri di disperazione e perdita della dignità. Favorire una revisione degli aspetti fondamentali della propria esistenza, ridando valore e significato al passato, incentivare il paziente a stare con i familiari e ad esprimere le proprie emozioni, anche se dolorose, è quanto proposto in questi anni da parte della psichiatria, attraverso la messa a punto di interventi psicoterapici specifici focalizzati sul significato e sulla dignità. Accanto all’intervento psicoterapico, utile è quello psicofarmacologico, attraverso l’ impiego di farmaci antidepressivi. Interessanti dati sono riportati per i farmaci psicostimolanti che agiscono in maniera rapida, migliorando il tono dell’ umore.

L’ansia rappresenta una fisiologica risposta emozionale ai profondi cambiamenti e alle minacce a livello somatico, individuale e interpersonale, determinati dalla malattia nella fase terminale e dai trattamenti. La compara di una preoccupazione e di terrore costante per ciò che accade, il senso continuo di oppressione, l’ incapacità a spostare il pensiero da tutto ciò che riguarda la malattia e le terapie, i sintomi della sfera vegetativa( tachicardia, vampate di calore, vertigini, insonnia) rappresentano elementi suggestivi di un disturbo d’ ansia. Il trattamento dell’ ansia nelle fasi avanzate di malattia si basa sull’ identificazione della causa e sull’ eliminazione di questa, quando possibile, se di natura biologica, e sull’ impiego di benzodiazepine. Accanto agli interventi psicofarmacologici, significativi sono quelli non farmacologici, quali tecniche di rilassamento, esercizi respiratori, interventi di mediazione corporea, massaggi , ipnosi e la presenza di un’ atmosfera rassicurante in cui sia presente e costante il supporto di figure di riferimento.

Il rantolo della fase terminale; non esistendo trattamenti capaci di controllare in maniera significativa questo sintomo delle fasi agoniche della malattia, sembrerebbe che un trattamento con effetto anticolinergico possa esercitare un ruolo nella riduzione delle secrezioni frequentemente coinvolte nella stessa genesi. È sicuramente appropriato impostare un rapporto di supporto ai familiari dei pazienti, spiegando sia il minimo impatto della sintomatologia sulla qualità della sua vita residua, sia il modesto significato di ogni trattamento medico o del drenaggio meccanico delle secrezioni mediante un aspiratore.

Infine da non trascurare nella cure del pazienti affetti da BPCO è la capacità di stabilire sani rapporti interpersonali per cui la comunicazione diventa un elemento fondamentale nella pratica clinica. Comunicare è parte integrante del lavoro professionale sanitario perché a che fare con i processi di adattamento della vita, della salute e di controllo del distress emotivo. La qualità della relazione e della comunicazione con il paziente, con i familiari e con i colleghi è da considerare una componente essenziale della cura. Importante è stabilire quali devono essere le strategie da adottare, affinché , si raggiunga una buona comunicazione che rafforzi l’ alleanza terapeutica e la mantenga per tutta la durata della malattia. Una buona comunicazione facilita lo sviluppo di processi “ naturali” pro-attivi e pro-sociali, attiva le risorse personali, motiva l’ adattamento adulto e responsabile, motiva ad un comportamento di aiuto, e stabilizza le reti di significati e di conoscenze. Nel personale sanitario promuove un buon livello di lavoro di gruppo, essendo in molti casi l’ antidoto efficace contro il burn-out. Infine, nella persona malata e nei familiari promuove il controllo delle emotività.

BIBLIOGRAFIA

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2. Dudley DL, Glaser EM, Jorgenson BN, Logan DL : Psycosocial concomitants to rrhabilitation in chronic obstructive pulonary disease. Chest 77: 413-420, 1980

3. Skilbeck J, Mott L, Page H et Al : Palliative care in chronic obstructive airways disease : a need assessment. Palliat Med 12 : 245-254, 1998

4. Booth S, Wade R, Johnson M et Al: The use of oxigen in the palliation of breathlessness. A report of the export working palliation of breathlessness. A report of the export working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med 98 (1): 66-77, 2004

5. Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P et Al: Effect of long term oxygen on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxia. Thorax 52: 674-679, 1997

6. Shee C: Respiratory disease. In : Addington- Hall J, Higginson IJ, Palliative Care non cancer patients. Oxford University Press, 20-29, Oxford, 2001

7. Jankelson D, Hosseini K, mather LE et Al: Lack of effect of high doses of inhaled morphine on exercse endurance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 10: 2.270-2.274, 1997

8. Lewth GT, Prescott P, Dous CL: Can a standardized acupunture techinique palliate disbking breathlessness; a single-blind, placebo-controlled, crossover study. Chest 125 (5) 1.783-1.790, 2004

Autore: Dott.ssa Anna Di Prima, Geriatra e Gerontologa – Asp Palermo

L’anziano e la terapia farmacologia

Anziani.felici

Da secoli ormai la popolazione anziana mondiale sta aumentando, ma un fatto nuovo si è inserito recentemente nell’ andamento demografico: la rapidità di tale crescita. A metà del 2000 la popolazione mondiale degli ultrassessantacinquantenni era intorno ai 450 milioni ed era aumentata, rispetto a un anno prima, di circa 9,5 milioni, ossia di circa 795.000 anziani al mese.(1)

La speranza di vita ha subito, pertanto, un aumento molto marcato nell’ultimo secolo a causa di diversi fattori, quali il miglioramento delle condizioni sociali, sanitarie della popolazione, il progresso della medicina preventiva e curativa, nonché della sanità pubblica. Per quanto riguarda la mortalità, le cause di morte sono radicalmente cambiate nel corso di questo secolo. Nella prima metà del diciannovesimo secolo la mortalità generale era molto più elevata, soprattutto per malattie infettive e parassitarie. La struttura per età della popolazione aveva la forma di una piramide, con la base costituita dal grande numero di bambini. Al vertice, c’erano poche persone che vivevano oltre l’ età riproduttiva. L’ età media della popolazione era bassa. Poi nel corso degli anni, la piramide ha assunto una conformazione rovesciata , in quanto un numero proporzionalmente maggiore di individui sopravvive fino a età più avanzate. (2)

Se da un lato il miglioramento delle condizioni sociali e sanitarie hanno spostato in avanti l’età media della popolazione, i cambiamenti biologici, funzionali, l’esposizione ai fattori di rischio durante l’arco della vita hanno fatto sì che nell’anziano aumenta marcatamente la frequenza di alcune patologie croniche, progressivamente degenerative e invalidanti. Tutto ciò si traduce in un consumo/abuso di farmaci, che nella persona anziana non sempre determinano un beneficio (per cui sono stati assunti), ma possono essere causa di eventi avversi che possono far precipitare una condizione di fragilità a cui l’anziano è maggiormente predisposto rispetto al giovane-adulto. Statisticamente nella popolazione generale over 65 anni, si registra che più del 40% assume settimanalmente cinque o più farmaci differenti, inclusi quelli da banco, e il 12 % ne assume addirittura più di dieci.(3) Un anziano che assume oltre cinque farmaci ha il 35 % di probabilità di subire come conseguenza una reazione avversa. (4-5)

Gli anziani rappresentano, pertanto, la popolazione maggiormente sensibile alle reazioni avverse e all’interazioni tra farmaci, anche in virtù delle alterazioni fisiologiche associate all’ invecchiamento che sono causa di alterata risposta ai trattamenti farmacologici. Gli effetti dell’invecchiamento sono complessi e dipendono da numerosi fattori, tra cui la composizione della massa corporea, lo stato di salute dei diversi organi e l’attività di sistemi enzimatici. Alcuni processi come l’assorbimento intestinale, la distribuzione o il legame alle proteine plasmatiche risultano solo scarsamente alterati, mentre altri come ad esempio l’eliminazione renale risentono maggiormente dell’invecchiamento e possono comportare modificazioni importanti sul metabolismo e eliminazione di un farmaco. Inoltre con l’aumentare dell’ età si osserva, in genere, un aumento della sensibilità ai farmaci, parallelamente ad una riduzione dei processi di compensazione omeostatici.(6-7)

Altri fattori importanti da non sottovalutare nella persona anziana sono i deficit cognitivi, le alterazioni mentali, i deficit sensoriali (vista, udito, gusto) la precarietà delle condizioni neuromotorie, la povertà, la scarsa motivazione e la solitudine che possono essere causa o di scarsa aderenza alla terapia o di una non corretta assunzione dei farmaci. Ciò si traduce in aumento delle interazioni farmacologiche, frequenti ospedalizzazioni, aumento della fragilità, prescrizioni di ulteriori farmaci con incremento della spesa sanitaria globale. Tutto ciò è amplificato se parliamo di anziani che vivono a domicilio, peggio ancora se affetti da pluripatologie, indigenti e non accuditi da caregiver. In questa fetta di popolazione anziana, infatti, si registrano maggiori difficoltà nella gestione della terapia. Un anziano con deficit cognitivo, diabetico, ipovedente non seguito da un valido caregiver può andare incontro ad episodi di ipoglicemia da non corretta somministrazione di insulina. Ciò comporterà istituzionalizzazione, peggioramento dello stato di fragilità, incremento di farmaci prescritti per migliorare lo stato di fragilità, ulteriore spesa sanitaria. Miriadi di esempi si possono fare in tal senso, ma è più importante capire cosa possiamo fare per ovviare a tutto ciò. È importate prescrivere il minor numero di farmaci possibili, col minor numero possibile di somministrazioni nella giornata, alla minima posologia efficace e con i minori effetti collaterali.(8-9)

Non bisogna trascurare di adeguare la terapia alle abitudini del paziente, di scegliere le vie di somministrazioni meno fastidiose e, comunque, più gradite al paziente e più adatte alle sue capacità reali di assunzioni della terapia. Le prescrizioni vanno scritte in modo chiaro e leggibile, e spiegarle in modo semplice ed accurato al paziente anziano e/o a chi se ne prende cura. È essenziale motivare le prescrizioni farmacologiche fornendo informazioni sulla natura della malattia e sugli obiettivi della terapia, accennando anche a possibili effetti collaterali. Può rivelarsi utile, inoltre, l’impiego di un piano giornaliero di terapia e di altri ausili mnemonici (legati al momento dell’ assunzione, al colore delle pillole o alle funzioni dei medicamenti). La durata del trattamento va stabilita in relazione al quadro clinico, ma è sempre opportuno prevedere controlli nel tempo.(10)

Il primo passo per una prescrizione appropriata dei farmaci nel soggetto anziano è certamente quello di cercare di fare una corretta diagnosi, in modo da avere obiettivi terapeutici ben definiti. Benché il più delle volte si rischi l’eccesso contrario occorre evitare una sotto-prescrizione di farmaci potenzialmente utili per un semplice pregiudizio legato all’ età del paziente o per l’ errore di attribuire disturbi lamentati al normale invecchiamento. D’altra parte, è noto che nell’anziano il rapporto tra rischi e benefici di alcuni farmaci si riduce e vi è la concreta possibilità della prescrizione di un numero eccessivo di medicamenti e per un periodo troppo lungo. Ciò dovrebbe portare, innanzitutto, a limitare il numero dei farmaci, individuando quelli veramente necessari ed evitando un atteggiamento “sintomatico”, che porta a prescrivere uno o più composti per ogni disturbo lamentato dal paziente. Non si dovrebbero trascurare approcci e rimedi di tipo non farmacologico, dedicando ampio spazio alla modifica di abitudini e stili di vita non salutari. Una buona regola è quella di partire con piccoli dosi, saggiandone l’efficacia e la tollerabilità, per procedere poi ad eventuali graduali aumenti. Ad ogni successiva visita sarà bene riesaminare regolarmente il trattamento in corso per verificare criticamente l’eventuale opportunità di ridurre in numero e/o la dose dei farmaci. Per ultimo dedicare più tempo al paziente e alla conoscenza approfondita dei farmaci aiuterà il medico a ridurre i rischi legati alla terapie medicamentose, ottenendo a vantaggio dell’ utente i maggiori benefici possibili.

Autore: Dott.ssa Anna Di Prima, Geriatra e Gerontologa, ASP PALERMO

BIBLIOGRAFIA

  1. Kinsella K, Velkoff VA (2001) An Aging World: 2001. US Census Bureau, series P95/01-1. US Government Printing Office, Washington DC. Tistic annual
  2. World Health Organization (2000) World health statistics annual. WHO, Geneva
  3. Hanlon JT, Schamader KE, Koronkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 45, 945-948, 1997
  4. Slabaugh SL, Maio V, Tmpil M, Abouzaid S. Prevalence and risk of polypharmacy among the elderly in an outpatient settino: a retrospective cohort study in the Emilia- Romagna region, Italy. Drugs Aging 27 ( 12), 1019-1028, 2010.
  5. Richmond C. obituaries. Mark Howard beers. BMJ 339, 49, 2009.
  6. Hilmer SN, Gnidic D. The effects of polypharmacy in older adults. Clin Pharmacol Ther. 2009; 85:86-98
  7. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al. P olypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc. 2006; 54:1516-23
  8. Glassman PA, Simon B, Belperio P, Lanto A. improving recognition of drug interactions. Benrfits and barriers to using automated drug alerts
  9. Horn JR, Hansten PD, Chan LN. Proposal for a neww tool to evacuate drug interaction cases. Ann pharmacother. 2007: 41:674-80
  10. Kaufman DW, Shapiro S. epidemiological assessment of drug induced disease. Lancet. 2000: 356:1339-43

 


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