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Dolore toracico ischemico: cosa sapere

L’ischemia miocardica è una delle più frequenti cause di dolore toracico negli adulti ed è denominata angina. Nei pazienti in cui vi è un sospetto di ischemia miocardica l’accuratezza diagnostica e il tempismo nella diagnosi sono fondamentali per ridurre mortalità e morbilità soprattutto nei pazienti a rischio per sindrome coronarica acuta. La presentazione dell’ischemia miocardica può essere acuta; la sindrome coronarica acuta (SCA) comprende angina instabile, infarto miocardico senza elevazione del tratto ST (NSTEMI) e l’infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI) o presentarsi con un pattern di stabilità sotto forma di angina stabile (AS) che è un dolore prevedibile e riproducibile, ad es. con l’esercizio.

Tutti i pazienti con dolore toracico di recente insorgenza, episodi di dolore toracico a riposo, uno o più episodi di dolore toracico superiori ai 20’ devono generare il sospetto  di SCA ed essere valutati repentinamente!

L’angina si presenta più frequentemente come dolore tipico, in una minoranza di casi con dolore atipico, oppure può essere del tutto assente (ischemia silente); anamnesi, esame obiettivo ed ECG sono i tre cardini su cui si basa la diagnosi di dolore toracico ischemico.

QUALI SONO LE CARATTERISTICHE DA RICERCARE PER FARE UNA BUONA ANAMNESI NEL SOSPETTO DI DOLORE TORACICO DA ISCHEMIA MIOCARDICA?

Il dolore toracico può presentarsi con caratteristiche tipiche o atipiche

Dolore toracico tipico:

1. qualità

  • sensazione riferita di fastidio, costrizione, senso di peso al centro del petto
  • dolore con graduale aumento e decremento
  • il dolore non si modifica con gli atti respiratori, con la postura ne con la palpazione del torace
  • il dolore viene riferito della stessa tipologia negli episodi ricorrenti

2. localizzazione e irradiazione

  • generalmente è un fastidio diffuso e non ben localizzabile dal paziente in un punto preciso
  • può essere irradiato alle spalle, al giugulo, al braccio sinistro, alle braccia bilateralmente (alta probabilità di IMA), polsi, dita, collo
  • il dolore viene riferito nelle stesse sedi durante gli episodi ricorrenti

3. fattori scatenanti

  • tutte le situazioni in cui c’è un incremento di richiesta di 02 da parte del miocardio: esercizio fisico, attività sessuale, pasti abbondanti.

4. durata

  • l’angina stabile si risolve al cessare dei fattori scatenanti e all’assunzione di nitrati, dura dai 2 ai 5’, in corso di sindrome coronarica acuta il dolore può durare oltre i 20-30’
  • la risposta ai nitrati non è tuttavia specifica per angina in quanto può avere risposta simile nel corso di spasmo esofageo o altre patologie gastrointestinali grazie al suo effetto miorilassante della muscolatura liscia

5. sintomi associati

  • dispnea
  • astenia
  • sensazione di testa vuota
  • nausea

Questi sintomi sono frequenti nei pazienti diabetici che solitamente presentano una disfunzione autonomica; essi possono presentare episodi di ischemia silente in cui sono presenti questi sintomi neurovegetativi in assenza della sintomatologia anginosa vera e propria.

6. anamnesi familiare

Dolore toracico atipico

  • dolore pleurico tipo coltellata associato agli atti respiratori o alla tosse
  • regione unica o principalmente interessata dal dolore situata nel basso addome
  • dolore o fastidio localizzabile dal paziente con un dito
  • dolore o fastidio riproducibile con il movimento o con la palpazione dell’area interessata
  • dolore costante della durata di giorni
  • dolore che dura pochi secondi
  • dolore con irradiazione alla mascella o alle estremità inferiori

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SEGNI DA RICERCARE PER FARE UN BUON ESAME OBBIETTIVO NEL SOSPETTO DI DOLORE TORACICO DA ISCHEMIA MIOCARDICA

1. aumento della frequenza cardiaca

2. aumento della pressione arteriosa

3. comparsa di nuovi soffi cardiaci (soprattutto mitralico)

4. comparsa di nuovi toni cardiaci (terzo tono)

5. pulsazione precordiale

L’IMPORTANZA DELL’ECG BASALE

La sua negatività non esclude comunque la presenza di ischemia miocardica, soprattutto nelle forme di angina stabile in cui l’ecg è significativo solo se effettuato durante l’episodio di dolore.

Quando farlo?

Nel paziente con dolore toracico l’ecg basale, qualora disponibile in ambulatorio o a domicilio e il paziente fosse emodinamicamente stabile e paucisintomatico, andrebbe sempre eseguito. Un ecg a riposo normale è frequente anche nei casi di angina severa e non esclude la diagnosi di ischemia miocardica. Tuttavia eseguire l’ecg a riposo può risultare utile come confronto per i successivi ECG, per individuare segni di coronaropatia pregressa (ad es. pregresso IMA, o alterazioni della ripolarizzazione). L’ecg a riposo inoltre è utile come accertamento successivo per la stratificazione del rischio.

L’ecg eseguito in presenza di dolore  permette di valutare dinamicamente l’andamento del tratto ST durante l’ischemia o di guidare la diagnosi differenziale qualora questo evidenzi altre condizioni (ad esempio la fibrillazione atriale può essere associata a dolore toracico in assenza di ischemia). Questo permette inoltre di personalizzare il percorso diagnostico ed eventuali terapie.

Cosa ricercare?

1. Alterazioni del ritmo

2. Alterazioni del tratto ST (sopra o sottoslivellamento)

3. Alterazioni dell’onda T (inversione)

In particolare:

1. NSTEMI

  • tratto ST sottoslivellato <0,5 mV, rettilineo o discendente
  • onde T iperacute
  • inversione dell’onda T

2. STEMI:

  • tratto ST sopraslivellato >0 0,1mV nelle derivazioni periferiche
  • alterazioni speculari nelle derivazioni precordiali dx (ST sottoslivellato >0,5 mV) depongono per un’estensione posteriore della lesione ischemica
  • Comparsa di blocco di branca sx non esistente in passato
  • Inversione dell’onda T

Tre cose importanti da tener presenti:

1. L’inversione delle onde T non è dirimente se è presente un blocco di branca sinistro noto!

2. Ricordarsi di valutare la presenza di tachiaritmie (ventricolari o sopraventricolari) o bradiaritmie

3. Un diffuso sopraslivellamento ST a concavità superiore (a scodella) è presente in caso di pericardite

ESISTONO DEI CRITERI PER INDIVIDUARE RAPIDAMENTE I PAZIENTI CON SOSPETTO DI DOLORE TORACICO ISCHEMICO?

I pazienti con dolore toracico ischemico sono spesso visti dal Medico di Medicina Generale il quale può utilizzare come strumento utile 5 criteri validati che contengono i determinanti dell’ischemia miocardica; in questo modo l’anamnesi arriva ad avere alte percentuali di sensibilità e specificità.

1. Età/sesso (M>=55anni, F>=65anni)

2. Coronaropatia nota

3. Sensazione del paziente che si tratti di dolore cardiaco

4. Dolore non riproducibile alla palpazione che peggiora con l’esercizio fisico

Va assegnato un punto per ogni determinante: l’anamnesi ha specificità 81% (<= 2 punti) e sensibilità 87% (3-5punti).


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ESC 2017: rivaroxaban insieme ad aspirina più efficace della sola aspirina

La combinazione rivaroxaban più aspirina, rispetto alla terapia con sola aspirina, migliora la sopravvivenza e riduce l’incidenza di ictus e attacco cardiaco nei pazienti con malattia coronarica stabile o arteriopatia periferica.

La conclusione arriva dai dati finali dello studio COMPASS presentati al Congresso annuale della Società Europea di Cardiologia (ESC) svoltosi a Barcellona dal 26 luglio al 30 agosto, e pubblicati sul New England Journal of Medicine.

COMPASS è un grande trial che ha arruolato 27.395 pazienti in 33 paesi del mondo, in Nord America, Sud America, Asia, Europa Occidentale, Europa dell’Est, Sudafrica e Australia.

Lo studio ha testato due schemi di trattamento: rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina 100 mg una volta al giorno e rivaroxaban 5 mg due volte al giorno, ognuno dei quali è stato confrontato con la terapia standard con aspirina 100 mg una volta al giorno. L’endpoint primario era morte cardiovascolare, ictus o infarto miocardico.

Lo studio è stato interrotto a febbraio di quest’anno perché i dati dimostravano con chiarezza una maggiore efficacia della combinazione rivaroxaban più aspirina rispetto alla sola aspirina.

L’aggiunta di rivaroxaban all’aspirina ha migliorato la sopravvivenza del 18%, rispetto all’aspirina da sola e ha ridotto l’incidenza di morte cardiaca, ictus e attacco cardiaco del 24% rivaroxaban 5 mg due volte al giorno non ha dato risultati migliori della terapia con sola aspirina.

Con l’aggiunta di rivaroxaban all’aspirina sono aumentate le emorragie e i siti più colpiti dal sanguinamento sono stati stomaco e intestino inferiore. Tuttavia, non vi è stato un aumento significativo di emorragie fatali o cerebrali.

I vantaggi sostanziali mostrati dalla combinazione rivaroxaban e aspirina supportano l’approccio terapeutico che prevede l’utilizzo a basse dosi dei due trattamenti in combinazione. L’uso a basse dosi di una combinazione di farmaci ha dato buoni risultati anche in altri studi clinici per altre patologie e questi risultati di COMPASS ne confermano i benefici” – ha dichiarato John Eikelboom, della McMaster University, Hamilton, Canada, uno degli autori principali dello studio.

COMPASS ha fatto un passo avanti dimostrando che nella coronaropatia cronica stabile  una combinazione di basso dosaggio di aspirina e dose molto ridotta di rivaroxaban è superiore alla monoterapia dell’aspirina e alla monoterapia con rivaroxaban. COMPASS è uno studio ampio e rigorosamente condotto con risultati non ambigui che, credo, dovrebbero cambiare le linee guida“ – ha osservato Eugene Braunwald del Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, rilevando che lo studio segna una tappa importante nella trombocardiologia.

 

FONTE | https://medicoepaziente.it

ECG da sforzo: cosa sapere

Che ruolo ha l’ecg da sforzo nella cardiopatia ischemica?

L’ecg da sforzo diagnostico aiuta il medico a porre la diagnosi di cardiopatia ischemica ricercando i segni di ischemia miocardica e è frequentemente richiesto dal medico di medicina generale (MMG).

L’ecg da sforzo a scopo prognostico viene eseguito in pazienti con coronaropatia nota, nei post-infartuati e in pre/post rivascolarizzione con lo scopo di inquadrare i pazienti in diverse categorie di rischio ed è richiesto dal cardiologo.

Indirettamente il test ricerca l’ischemia miocardica aumentando con lo sforzo il mismatch tra la richiesta miocardica di ossigeno (proporzionale al lavoro miocardico) e l’apporto di ossigeno (proporzionale al flusso coronarico).

Quali sono le indicazioni allo svolgimento dell’ecg da sforzo?

L’ecg da sforzo è indicato in caso di:

1. Sintomi suggestivi di ischemia miocardica

2. Dolore toracico acuto nelle situazioni in cui una sindrome coronarica acuta ed un infarto miocardico sono stati esclusi

3. Recente sindrome coronarica acuta trattata senza angiografia coronarica

4. Variazione delle condizioni cliniche in pz con coronaropatia nota

5. Pregressa rivascolarizzazione coronarica

6. Valvulopatie

7. Scompenso cardiaco o cardiomiopatia di nuovo riscontro

8. Aritmie cardiache

9. Inquadramento pre operatorio prima di interventi non cardiochirurgici

Quali sono le controindicazioni allo svolgimento di ecg da sforzo?

L’ecg da sforzo nonostante sia considerato un test sicuro non è scevro da complicanze anche gravi (ad es. infarto miocardico, morte cardiaca improvvisa) che ricorrono in circa 1 caso su 10.000 test. Esistono controindicazioni assolute e relative, in questo caso va valutato se i benefici superano i rischi del test.

Controindicazioni assolute

1. Infarto miocardico acuto (nei due giorni precedenti)

2. Angina instabile

3. Aritmie cardiache non controllate che causano sintomi di scompenso emodinamico

4. Stenosi valvolari severe sintomatiche

5. Scompenso cardiaco non controllato sintomatico

6. Endocardite in atto o miocardite o pericardite acuta

7. Dissezione aortica acuta

8. Embolia polmonare

9. Patologie acute non cardiache che possono compromettere la capacità di esercizio o essere aggravate dall’esercizio fisico (insufficienza renale, tireotossicosi, infezioni)

Controindicazioni relative

1. Stenosi arteria coronarica DX

2. Stenosi valvolare moderata

3. Alterazioni elettrolitiche

4. Ipertensione severa (sistolica >=200mmHg e/o distolica >=110mmHg)

5. Tachiaritmie o bradiaritmie inclusa fibrillazione atriale con frequenza ventricolare non controllata

6. Cardiomiopatia ipertrofica e altre forme di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare

7. Limitazioni fisiche o psichiche che compromettono il grado di collaborazione al test del paziente

8. Blocco atrio-ventricolare di alto grado

Limitazioni allo svolgimento dell’ecg da sforzo

1. Pazienti affetti da patologie che limitano lo svolgimento del test (ad es. claudicatio arti inferiori, artrosi avanzata)

2. Pazienti con alterazioni basali dell’ecg che possono interferire con il risultato del test Wolff-Parkinson-White, ritmo indotto da pace maker, blocco di branca sinistro, sottoslivellamento del tratto ST >1mm a riposo

3. Terapia con digitale associata ad alterazioni del tratto ST

4. Ipertrofia ventricolare sinistra con alterazioni del tratto ST

5. Ipokaliemia con alterazioni del tratto ST

Come si svolge il test da sforzo?

Le due principali modalità di svolgimento prevedono l’utilizzo di un tapis roulant o di una cyclette, normalmente il test si svolge seguendo un protocollo incrementale che parte da carichi di lavoro bassi che aumentano via via durante il test. Il test termina al raggiungimento della frequenza massima o del carico massimo calcolati in base all’età del paziente oppure alla comparsa di sintomi anginosi oppure per richiesta del paziente (in questo caso il test è  detto sottomassimale).

Che raccomandazioni fare al paziente che deve eseguire un ecg da sforzo?

1. Non bere, mangiare o fumare nelle tre ore antecedenti al test (questo consente di raggiungere carichi di lavoro maggiori)

2. Vestire con capi comodi e scarpe adatte all’esercizio fisico

3. Informare il paziente che gli verrà consegnato il modulo del consenso informato prima dello svolgimento del test

4. I beta bloccanti andrebbero sospesi almeno 72 ore prima di eseguire il test (salvo diversa eventuale indicazione del cardiologo curante)

Quali sono le alterazioni patologiche da ricercare durante ecg da sforzo?

Alterazioni dell’Ecg suggestive di ischemia durante lo sforzo sono:

1. Sopra o sottoslivellamento del tratto ST

2. Orizzontalizzazione del tratto ST

3. Extrasistolia ventricolare

4. Blocchi di branca

Alterazioni dell’ecg suggestive di ischemia durante il recupero sono:

1. Sottoslivellamento tratto ST

2. Extrasistolia ventricolare frequente


Infarto del miocardio: Italia regina d’Europa nelle cure

Il numero magico è 600. Seicento angioplastiche coronariche primarie per milione di abitanti è, infatti, la soglia stabilita dagli esperti della comunità scientifica cardiologica internazionale per determinare se un sistema sanitario curi l’infarto del miocardio con efficacia e appropriatezza, offrendo assistenza di qualità.

L’Italia è prossima a questo traguardo che, tra i grandi d’Europa, solo la Germania lo ha raggiunto. 583 angioplastiche primarie per milione di italiani è il numero degli interventi effettuati lo scorso anno nel nostro Paese, certificato da GISE – Società italiana di cardiologia interventistica – nel Rapporto di attività 2016 dei laboratori di emodinamica.

Le angioplastiche coronariche primarie nel 2016 sono state 35.355 in Italia, un valore esattamente triplicato rispetto a 15 anni fa. Ciò mi porta ad affermare che il nostro sistema sanitario garantisce oggi a una persona colpita da infarto del miocardio la migliore cura possibile ossia la riperfusione meccanica attraverso un catetere con palloncino e l’impianto di uno stent. Se effettuato entro sei ore dall’infarto rappresenta il modo più efficace per salvare una vita, ridurre il rischio di un nuovo infarto e di ischemie ricorrenti, inoltre migliora la sopravvivenza a lungo termine. L’Italia primeggia in Europa in questa speciale graduatoria, davanti a paesi come Francia e Gran Bretagna” – ha spiegato Giuseppe Musumeci, Presidente Gise.

Il Rapporto di attività GISE 2016 è stato presentato a Firenze, il 20 aprile scorso, nel corso della seconda edizione di “Thinkheart with GISE”, appuntamento promosso dalla Società italiana di cardiologia interventistica per mettere a confronto clinici e decisori, istituzioni e società civile sui nuovi modelli di governo della sanità, in particolare della cardiologia.

Ogni anno, dalla fine degli anni ’80, Gise raccoglie e analizza gli esami diagnostici e gli interventi coronarici, vascolari o strutturali che vengano eseguiti nei centri di emodinamica italiani. Disponiamo, così, di uno straordinario database che valuta oltre 353mila interventi di diagnosi e cura effettuati in 266 centri su tutto il territorio nazionale. Una raccolta sistematizzata che Gise mette a disposizione di chi amministra lo nostra sanità, perché il nostro obiettivo finale è di contribuire all’appropriatezza e alla qualità delle cure, attraverso l’ottimizzazione di tutte le risorse disponibili. In questa linea si inserisce anche il progetto Thinkheart, che vuole contribuire a un nuovo modello di welfare sanitario condiviso con tutti gli attori con i quali noi clinici ci confrontiamo ogni giorno: i nostri pazienti, i nostri amministratori, i decisori politici” – ha continuato Musumeci.

Un progetto ambizioso quello di GISE, che poggia le basi sulla consapevolezza di un quadro più che positivo, dal punto di vista clinico, dell’offerta ai cittadini. Non solo angioplastiche primarie, dunque. Cresce anche la cardiologia interventistica strutturale: gli interventi per via transcatetere o percutanea  di sostituzione della valvola aortica – la TAVI – in corso di stenosi aortica ossia il restringimento dell’apertura della valvola che impedisce un corretto flusso del sangue dal cuore all’aorta, oppure di riparazione della valvola mitralica quando insorge un’insufficienza che provoca rigurgito di sangue dal ventricolo all’atrio sinistri, o ancora di chiusura dell’auricola sinistra in caso di fibrillazione atriale. Secondo i dati del Rapporto Gise 2016, le TAVI erano 1.992 nel 2012, sono passate in 5 anni a 4.592; nello stesso arco di tempo, gli interventi sulla valvola mitrale da 291 a 907 e quelli di chiusura dell’auricola sinistra da 208 a 679.

Sono tutti interventi che permettono di salvare vite umane, restituendo buona qualità di vita, e che è oggi possibile eseguire attraverso i vasi periferici della gamba, senza aprire il torace e il cuore e senza lasciare cicatrici. Costituiscono la punta avanzata dell’innovazione tecnologica, richiedono elevata specializzazione, e quindi non sono effettuabili da tutti gli operatori, né tantomeno sono adatti per tutti i pazienti” – ha chiarito Musumeci.

Questi importanti risultati, dovuti alla sinergia fra cultura medico-scientifica e utilizzo di dispositivi medici sempre più progrediti e sicuri, richiedono, tuttavia, un non sempre facile equilibrio fra esigenze di cura, necessità di innovazione e sostenibilità economica.

Per queste ragioni, nella due giorni del progetto Thinkheart, che si è aperto a Firenze, sono stati al lavoro nove tavoli tecnici con lo scopo di mettere a punto, grazie al confronto tra esperti di diversa estrazione – clinica, economica, politica, gestionale ed amministrativa – proposte in tal senso.

Come medici e cittadini siamo ben consci che l’elevata qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dalla sua sostenibilità economica. Crediamo, come specialisti, di disporre delle conoscenze e delle capacità per garantire ai nostri pazienti le cure più adeguate, ma nel contempo vogliamo contribuire a trovare la giusta sintesi tra appropriatezza, gestione delle risorse disponibili e accesso all’innovazione tecnologica e clinica” – ha spiegato Musumeci.

GISE, peraltro, ha già attivato iniziative in tal senso negli ultimi anni. Ad esempio, partecipa a un tavolo di collaborazione con Consip, la società del Ministero dell’Economia e delle Finanze deputata all’acquisto di beni e servizi per le amministrazioni pubbliche, volto a ottimizzare gli acquisti dei dispositivi medici utilizzati dalla cardiologia interventistica, mantenendo alta l’attenzione su qualità, sicurezza e innovazione e non solo sugli aspetti economici. Ha collaborato con Agenas nella messa a punto di raccomandazioni per la codifica delle procedure transcatetere di intervento strutturale sulle valvole cardiache, al fine di permettere non solo l’impiego delle nuove tecnologie, ma soprattutto una loro valutazione in termini di costo-efficacia ai fini dell’individuazione di un valore di DRG adeguato alla loro remunerazione.

Le raccomandazioni sono state fatte proprie dal Ministero della salute che ne ha tratto una circolare inviata a tutte le regioni per l’applicazione. Stiamo ora lavorando affinché vengano recepite sull’intero territorio nazionale” – ha commentato Musumeci.

In estrema sintesi, siamo impegnati affinché non prevalgano logiche estranee a una sanità incentrata sul concetto di qualità di vita del paziente e dei suoi familiari, per assicurare un controllo della spesa che non pregiudichi validità delle cure ed eccellenza nella ricerca e nell’innovazione” – ha concluso il presidente Gise.


Liraglutide riduce del 22% il rischio di morte per cause cardiovascolari e del 12% il rischio di infarto miocardico ed ictus non fatali nei pazienti adulti con diabete tipo 2

American Diabetes Association - New Orleans 2016

Presentati al 76° congresso dell’American Diabetes Association (10-14 giugno 2016), e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine1,2, i risultati dello studio LEADER® che ha dimostrato che liraglutide, somministrata una volta al giorno in aggiunta alla terapia standard – che consiste in modifiche dello stile di vita, trattamenti ipoglicemizzanti e cardiovascolari – riduce del 22% (95% CI: 0.66; 0.93, p=0.007), e in maniera statisticamente significativa rispetto a placebo, il rischio di morte per cause cardiovascolari (CV), del 12% (95% CI: 0.75; 1.03, p=0.11) il rischio di infarto miocardico non fatale e dell’ictus non fatale (HR=0.89, 95% CI: 0.72; 1.11, p=0.30), eventi che rappresentavano l’endpoint composito primario dello studio (HR=0.87, 95% CI: 0.78; 0.97, p=0.01)1,2. Lo studio LEADER® ha interessato 9.340 pazienti adulti con diabete tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare e dimostra per la prima volta la riduzione del rischio cardiovascolare da parte di un agonista del recettore del GLP-1 come la liraglutide.

Si tratta di risultati straordinari, poiché dimostrano che la liraglutide è in grado di migliorare gli esiti non limitandosi ad agire solo sulla riduzione della glicemia e sulla perdita di peso perché contribuisce anche a prevenire le complicanze cardiovascolari e la mortalità nel diabete tipo 2. I trattamenti per il diabete tipo 2 in grado anche di ridurre il rischio cardiovascolare sono importanti, poiché la patologia cardiovascolare è la principale causa di morte in questi pazienti” – ha dichiarato il dottor John Buse, presidente dello Steering Committee dello studio LEADER® e direttore dei Centri di endocrinologia e per la cura del diabete presso la School of Medicine dell’Università della Carolina del Nord.

La mortalità per tutte le cause è diminuita in misura significativa (-15%) rispetto a placebo (95% CI: 0,74; 0,97, p=0,02) con la liraglutide. Un dato analogo è emerso anche per l’endpoint esteso, costituito dai tre componenti dell’endpoint primario più angina instabile, che determina ospedalizzazione, rivascolarizzazione coronarica e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (-12%) (95% CI: 0,81; 0,96, p=0,005).1,2

A tre anni, la riduzione media di HbA1c da un valore basale medio di 8,7% (per entrambi i gruppi), è stata di -0,40% (95% CI: -0,45; -0,34) ed è stata anche osservata una perdita di peso rispetto al placebo di -2,3 kg ( 95% CI: -2,5; -2,0).1,2

Abbiamo accolto con grande entusiasmo i risultati dello studio LEADER®, poiché evidenziano una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti con diabete tipo 2 trattati con liraglutide, inclusa la morte per tutte le cause. Per noi si tratta dell’inizio di una nuova era, nella quale le nostre attività di ricerca e sviluppo non si concentreranno esclusivamente sul controllo glicemico” – ha dichiarato Mads Krosgaard Thomsen, Executive Vice-President e Chief Science Officer di Novo Nordisk.

La percentuale di soggetti adulti che hanno manifestato eventi avversi è risultata simile nei due gruppi di trattamento (62,3% con liraglutide vs. 60,8% con placebo). Gli eventi avversi più comuni che hanno causato l’interruzione del trattamento con la liraglutide sono stati prevalentemente effetti gastrointestinali. L’incidenza di pancreatite è risultata più bassa ma non statisticamente significativa nel gruppo trattato con liraglutide rispetto al placebo.1,2

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Lo studio LEADER®

Il LEADER® è uno studio internazionale, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, placebo-controllo, che ha valutato gli effetti a lungo termine di liraglutide (al dosaggio fino a 1,8 mg) rispetto a placebo, entrambi in aggiunta a terapia standard, in persone con diabete tipo 2 ad alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori. La terapia standard prevedeva modifiche allo stile di vita, trattamenti ipoglicemizzanti e cardiovascolari.

Nello studio, avviato a settembre 2010, sono stati coinvolti 9.340 pazienti con diabete tipo 2, provenienti da 32 paesi, che sono stati seguiti per 3,5–5 anni. L’endpoint composito primario era costituito dall’insorgenza del primo evento cardiovascolare che consisteva nella morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale ed ictus non fatale.3

Liraglutide

Liraglutide è un analogo del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) umano con una sequenza aminoacidica per il 97% simile a quella del GLP-1 umano.

Liraglutide è stata introdotta sul mercato nella UE nel 2009 ed è commercializzata  in oltre 85 paesi, dove è impiegata per il trattamento di oltre 1 milione di pazienti con diabete tipo 2.3,4 In Europa, liraglutide è indicata in monoterapia nel trattamento di soggetti adulti con diabete tipo 2 al fine di raggiungere il controllo glicemico quando  l’uso della metformina è considerato inappropriato a causa di intolleranza o controindicazioni e in combinazione con farmaci ipoglicemizzanti orali e/o insulina basale quando questi ultimi, associati ad un regime alimentare controllato e attività fisica, non forniscono un controllo glicemico adeguato.3 Negli Stati Uniti liraglutide è stato approvato nel 2010 in aggiunta a un regime alimentare controllato e ad attività fisica al fine di migliorare il controllo glicemico in soggetti adulti con diabete tipo 2.5


BIBLIOGRAFIA

1. Results of the liraglutide effect and action in diabetes – evaluation of cardiovascular outcome results (LEADER) trial. Symposium 3-CT-SY24 at the 76th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA). 13 June 2016.

2. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine. 2016.

3. EMA. Victoza® EU summary of product characteristics. April 2016. Last accessed: 11 June 2016.

4. Internal Calculations based on IMS Midas Quantum data. September 2015.

5. FDA. Victoza® US prescribing information. April 2016. Last accessed: June 2016.


HealthCom Consulting.Ufficio Stampa

Si può essere “amici del cuore” dopo l’infarto?

Amico del Cuore

Ogni anno nel nostro Paese si registrano più di 135.000 eventi coronarici acuti, dei quali un terzo risultano fatali. E le persone che hanno avuto un infarto corrono un forte rischio di svilupparne un secondo. Nei primi due anni successivi all’infarto la probabilità di essere nuovamente ricoverati è superiore al 60% dei casi e il 30% di questi è dovuto ad una nuova sindrome coronarica acuta.

La buona notizia è che l’impatto delle recidive da infarto si può ridurre con una dieta equilibrata, l’attività fisica regolare, evitando il fumo di tabacco e, soprattutto, controllando i fattori di rischio, in particolare il colesterolo: tutte le evidenze indicano che mantenere stabilmente il colesterolo LDL al di sotto di 70 mg/dL diminuisce di circa il 25% il rischio di un secondo evento.

Alle persone che hanno avuto un infarto è dedicato il progetto educazionale “Amico del cuore – Dopo l’infarto il colesterolo conta”, promosso dall’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, ANMCO, dalla Fondazione “per il Tuo cuore” e da Conacuore onlus, con il supporto non condizionante di MSD.

Un grande evento di formazione e informazione in programma oggi sabato 16 aprile in contemporanea in 14 città italiane collegate via satellite, il sito web www.amicodelcuore.it, un video e materiali educazionali distribuiti attraverso le UTIC e le cardiologie italiane informeranno i pazienti sull’importanza di cambiare il proprio stile di vita, controllare regolarmente i valori del colesterolo, assumere con costanza le terapie prescritte e, se non si riescono a raggiungere i target terapeutici, rivolgersi al medico che valuterà terapie alternative.

Abbiamo deciso di promuovere, con il supporto di MSD, questo progetto educazionale per ricordare che i veri amici del cuore siamo noi stessi, che dobbiamo voler bene al cuore e prendercene cura, seguendo la dieta mediterranea e tenendo sotto controllo il colesterolo che “conta” sempre e in modo particolare dopo un infarto. In questo progetto il numero chiave è 70: non superare questo limite di colesterolo LDL riduce in maniera significativa il rischio di un secondo infarto e aiuta a tenere sotto controllo anche tutti gli altri fattori di rischio, dal momento che per ottenere questo obiettivo terapeutico c’è bisogno dei farmaci oltre che di una dieta particolarmente equilibrata e dell’attività fisica” – afferma Michele Massimo Gulizia, Presidente ANMCO, Direttore U.O.C. di Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima Azienda Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi” di Catania.

Quando si manifesta una sindrome coronarica acuta è fondamentale arrivare prima possibile in una delle UTIC diffuse sul territorio nazionale, reparti specializzati nella presa in carico e gestione del paziente infartuato che, attraverso un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale specifico, provvedono a stabilizzare il paziente e ad attuare le procedure di rivascolarizzazione e le conseguenti terapie farmacologiche e fisiche.

Nonostante la prognosi di questa patologia sia allo stato attuale relativamente benigna, se confrontata a quella di alcune decadi or sono, l’infarto impatta fortemente sotto il profilo sanitario per l’aspetto organizzativo della rete dell’emergenza-urgenza e impatta anche sotto il profilo sociale, perché è comunque necessario ricondurre il paziente sopravvissuto a un infarto alla sua vita quotidiana e al lavoro attraverso la riabilitazione, le terapie e i controlli per abbassare il rischio cardiovascolare e di nuovi eventi coronarici acuti” – dichiara Andrea Di Lenarda, Direttore S.C. Centro Cardiovascolare, Azienda Servizi Sanitari n° 1 Triestina di Trieste.

Non riuscire a portare il colesterolo LDL al di sotto di 70 mg/dL è un problema piuttosto frequente tra i pazienti che hanno avuto un infarto, spesso legato a una non soddisfacente aderenza alle terapie. A 12 mesi dalla dimissione, l’aderenza è già bassa, con una percentuale che è di circa il 24%: i pazienti con ridotta aderenza hanno un rischio di complicanze fino al 50% maggiore.

Nel primo anno dopo l’evento coronarico acuto la mortalità extraospedaliera raggiunge il 12%, e di questa il 10% è dovuta a recidiva di infarto miocardico le evidenze ci dicono che riducendo di 39 mg/dL in 5 anni il colesterolo LDL è possibile abbassare del 23% il numero di nuovi eventi coronarici maggiori. Se invece il target terapeutico non viene raggiunto, abbiamo la certezza che si andrà incontro a un peggioramento della prognosi con un impatto diretto sulla mortalità” – spiega Antonio Amico, Direttore U.O. di Cardiologia-UTIC, Ospedale San Giuseppe da Copertino di Copertino (Lecce).

Altro elemento chiamato in causa nel mancato raggiungimento del target terapeutico riguarda i farmaci ipocolesterolemizzanti. Dosaggi elevati di statine possono indurre effetti collaterali in una percentuale di casi non trascurabile, contribuendo alla sospensione volontaria della terapia.

A tutti i pazienti viene prescritta una statina con evidenze di efficacia a raggiungere i valori target ma circa il 10-20% dei pazienti è intollerante alle statine oppure non le tollera a dosaggi elevati. In questi pazienti si segue una diversa strategia prescrivendo ezetimibe, un farmaco ipocolesterolemizzante che agisce inibendo l’assorbimento del colesterolo a livello intestinale, in aggiunta ad una statina” – sottolinea Furio Colivicchi, Direttore U.O.C. di Cardiologia, Ospedale San Filippo Neri di Roma.

Ezetimibe può essere usato in combinazione con una statina a basso dosaggio, come raccomanda la Nota 13 AIFA, per i pazienti ad alto rischio che non riescono a raggiungere i target terapeutici neanche con la dose massima di statine o per quelli intolleranti alle statine.

Il messaggio fondamentale che il progetto educazionale “Amico del cuore” vuole trasmettere è che dopo l’infarto si può tornare alla vita, ma la vita inevitabilmente cambia e non bisogna sottovalutare i rischi. Il ritorno alla normalità può essere lungo e faticoso per il paziente e anche per i famigliari.

Un infarto può cambiare in modo rilevante l’esistenza di ogni persona molto dipende dall’intensità con la quale viene vissuto l’evento. Cambia ovviamente anche la quotidianità, in qualsivoglia direzione, se non si vuole ricadere nel buco nero. Si riguarda a quanto e a come ci si ciba; diminuiscono le ore trascorse su una poltrona o dietro una scrivania, aumentano, quanto meno, le passeggiate. Inoltre, ci si deve curare, controllare, pesare, levarsi le cattive abitudini. Una componente importante è quella di dedicarsi al volontariato per attività intese ad evitare che il prossimo abbia a subire la medesima «iattura»” – osserva Giovanni Spinella, Presidente Conacuore onlus.

 


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Ansia, depressione e salute del cuore: esiste un legame?

ansia, depressione e salute del cuore

Siamo ormai in autunno inoltrato, stagione dell’anno in cui gli effetti benefici delle vacanze estive sono ormai un ricordo lontano e si è già ripreso a lavorare a pieno ritmo. Le giornate si accorciano, il clima peggiora, con le piogge che aumentano e le temperature che diminuiscono: sono tutti fattori che associati  a una vita frenetica e impegnativa potrebbero provocare ansia e depressione.

Abbiamo voluto verificare quali sono gli effetti provocati da ansia e depressione sul nostro cuore e se realmente c’è una correlazione di maggior rischio di problemi cardiovascolari nelle persone stressate.

Il dott. Sergio Ferraro, cardiologo e Direttore dell’Unità Operativa di Cardiologia dell’Azienda Ospedaliera dei Colli di Napoli ha confermato che esiste una correlazione tra disagi psicologi e salute cardiaca, soprattutto in termini di comparsa di cardiopatia ischemica. Esistono diversi studi sperimentali che hanno dimostrato come la presenza di ansia e depressione agisce da mediatore biochimico interferendo con la coagulazione del sangue e l’aggregazione piastrinica.

In altre parole, l’effetto è un aumento dell’attività trombigena del sangue e quindi ansia e depressione diventano concause dell’insorgenza o del peggioramento della cardiopatia ischemica.

Per quanto riguarda l’infarto si è verificato che la depressione non solo è una causa dell’evento, ma spesso ne diventa una conseguenza successiva.

Una review di 172 articoli pubblicata nel 2013 su Cardiovascular Psychiatry and Neurology, indica che il 50% dei pazienti colpiti da infarto miocardico ha avuto precedenti di depressione, lo stesso si riscontra nel 31-45% dei pazienti coronopatici, mentre la depressione post-infarto aumenta il rischio di recidive da 2 a 4 volte.

Nel post-infarto, ansia e depressione possono comparire anche pochi giorni dopo l’evento, ma potrebbero diventare una condizione d’animo cronica nei mesi successivi, il che porta a un peggioramento nell’evoluzione della cardiopatia ischemica e nella gestione in generale del periodo post infartuale.

In termini di terapia, le linee guida del Ministero della Salute per il post infarto, indicano l’utilità di assumere Omega-3 per le proprietà antiaritmiche, ma i loro benefici sono evidenti anche su altri aspetti quali la depressione, il profilo lipidico e l’infiammazione endoteliale.

I farmaci a base di Omega-3 nel post-infarto svolgono dunque una doppia funzione preventiva: riducono il rischio di recidive (la possibilità che si verifichi un secondo evento), ma sono utili anche nell’attenuare i sintomi di eventuali forme depressive.

Infatti esistono evidenze scientifiche su quanto l’apporto di Omega-3 in aggiunta alla normale dieta determina un maggior beneficio psico-fisico in pazienti con depressione maggiore e/o patologia cardiovascolare associata.

Un esempio di formulazione farmaceutica equivalente a base di Acidi Grassi polinsaturi Omega-3 è Olevia®, ed è stato verificato come la sua somministrazione abbia un’efficacia preventiva del rischio cardiovascolare e della mortalità nel postinfarto.


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