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Nuove linee guida europee per la gestione dell’obesità in età adulta nelle cure primarie

 

La Società Europea per lo Studio dell’Obesità (EASO), ha pubblicato le linee guida per la gestione pratica e centrata sul paziente dell’obesità dell’adulto nelle Cure Primarie. La precedente versione delle linee guida dedicate all’obesità risale al 2015.

Il medico di famiglia rappresenta il primo contatto con il paziente obeso, lo segue nel tempo occupandosi anche delle sue comorbilità e per questo è importante che possegga le competenze per gestire questo importante problema di salute.

Il documento europeo sottolinea l’importanza di un approccio centrato sul paziente caratterizzato da una buona comunicazione, da interventi motivazionali e dalla educazione terapeutica. In particolare si raccomanda di evitare la stigmatizzazione, che molto frequentemente emerge negli ambienti sanitari, e di gestire gli aspetti psicologici della malattia puntando a migliorare l’autostima, l’immagine del corpo e la qualità della vita.

Il documento afferma, inoltre, che tentare di raggiungere il massimo calo ponderale nel più breve tempo possibile non è una buona strategia di trattamento. Perdere dal 5% al 10% del peso è sufficiente per ottenere significativi benefici per la salute e diminuire le comorbilità. Ridurre la circonferenza vita dovrebbe essere considerato ancora più importante del il calo ponderale in sé perché la riduzione del grasso viscerale è associata ad una riduzione del rischio cardio-metabolico.

Un altro momento fondamentale nella gestione del paziente obeso consiste nella identificazione e nel trattamento delle numerose comorbilità che possono essere associate.

Oltre agli interventi sugli stili di vita e alla terapia comportamentale, il documento fa anche cenno alla terapia farmacologica e alla chirurgia bariatrica.

I farmaci dovrebbero essere utilizzati sempre come complemento agli interventi sugli stili di vita nei pazienti con indice di massa corporea superiore a 30 kg/m2 o a 27 kg/m2 in presenza di comorbilità. Dopo 3 mesi di trattamento si dovrebbe ottenere un calo ponderale almeno del 5% nei pazienti non diabetici o del 3% nei diabetici; al di sotto di questi risultati la terapia farmacologica dovrebbe essere interrotta.

Attualmente solo 3 farmaci sono approvati per la terapia dell’obesità in Europa: liraglutide, orlistat e l’associazione bupropione/naltrexone, con alcune differenze nei vari paesi europei.

La chirurgia bariatrica è considerata il trattamento più efficace per i soggetti affetti da obesità di grado severo, nel medio e nel lungo termine, ma può essere appropriata solo per alcuni pazienti. Deve essere presa in considerazione quando le altre terapie si sono rivelate inefficaci dopo un congruo periodo di tempo e l’indice di massa corporea è superiore a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 se sono presenti comorbilità o a 30 Kg/m2 nei diabetici.

Infine il documento europeo sottolinea il ruolo del medico di medicina generale nella prevenzione dell’obesità, non solo nella prevenzione primaria ma anche nella cosiddetta “prevenzione quaternaria” il cui obiettivo principale consiste nell’identificare i pazienti a rischio di iper-medicalizzazione evitando trattamenti inappropriati, non supportati dall’evidenza scientifica, del tutto inefficaci o potenzialmente dannosi.

European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care Obes Facts 2019;12:40–66

FONTE| COAGULUM REPORT

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Aggiornamento sulla gestione del diabete tipo 2

Recente aggiornamento delle linee guida sulla gestione dei pazienti con diabete tipo 2, che tiene conto delle indicazioni fornite dai numerosi studi clinici realizzati e pubblicati negli ultimi anni, proposto da ADA e EASD, le due principali Società Scientifiche diabetologiche.

Oltre a sottolineare l’importanza di un approccio terapeutico centrato sul paziente, orientato prioritariamente alla modifica degli stili di vita e alla partecipazione del paziente al processo di cura, le nuove linee guida forniscono nuovi criteri per la scelta dei farmaci ipoglicemizzanti.

La figura riporta quanto indicato dal documento in forma semplificata e parziale. Fare riferimento al testo disponibile on-line per una descrizione più approfondita dell’algoritmo terapeutico.

La metformina resta il farmaco di prima scelta da utilizzare virtualmente in tutti i pazienti se tollerata e non controindicata.

Il passo successivo è guidato da due importanti snodi decisionali.

Il primo consiste nel valutare se il paziente è affetto da malattia cardiovascolare aterosclerotica (MCV) o da insufficienza renale cronica (IRC).

Nel primo caso, sono da preferirsi gli analoghi del GLP1 (GLP1-a) o le Glifozine (SGLT2-i), le due classi di farmaci che hanno dimostrato di produrre un beneficio sul piano cardiovascolare. Se predomina la MCV le due classi sono utilizzabili indifferentemente. Se prevalgono lo scompenso cardiaco o la malattia renale cronica il farmaco di prima scelta dovrebbe essere una glifozina, in quanto questa classe ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni e i decessi per scompenso e di esercitare un effetto nefro-protettivo. Nei pazienti nefropatici l’utilizzo è comunque condizionato dalla presenza di una funzione renale non eccessivamente compromessa che ne vanificherebbe l’efficacia. In questa categoria di pazienti, gli analoghi del GLP1 sono da utilizzare come seconda scelta.

Le linee guida raccomandano di scegliere le molecole supportate dalle più solide evidenze scientifiche. Nel caso degli analoghi del GLP1 nell’ordine: liraglutide, semiglutide, edenatide. Nel caso delle glifozine: empaglifozin, canagifozin.

Nei pazienti esenti da malattia cardiovascolare o malattia renale cronica le linee guida suggeriscono di tenere presente una delle seguenti priorità:

  • evitare l’ipoglicemia: in tal caso sono sullo stesso piano inibitori del DPP4, analoghi del GLP-1, glifozine e glitazoni;
  • favorire la perdita di peso: utilizzare gli analoghi del GLP-1 o le glifozine o entrambe in quanto queste due classi di farmaci hanno dimostrato di poter indurre un calo ponderale;
  • contenere i costi: sulfaniluree e glitazoni sono i farmaci adatti a questo scopo.

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018.  A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online October 4, 2018


Nuove linee guida per il tumore tiroideo

Il tumore alla tiroide, seppur raro, è il tumore endocrino più frequente e riguarda circa il 5% dei noduli tiroidei, che invece sono molto comuni con una prevalenza di quasi il 50% della popolazione.

Secondo l’ultimo rapporto Airtum, nel 2017 ci sono state più di 15.000 nuove diagnosi di tumore alla tiroide e si prevede che diventerà il secondo tumore più frequente nelle donne entro il 2020. Questo aumento nel numero di diagnosi, non associato a un aumento della mortalità (nel 76% dei casi si guarisce), sembra essere associato alla sempre maggiore frequenza degli screening e alla maggiore accuratezza degli esami che permettono di scoprire i tumori di piccole dimensioni, non ancora palpabili. Questo scenario fa comprendere l’importanza di una maggiore appropriatezza delle strategie diagnostiche e terapeutiche per evitare i rischi di sovra-trattamento.

Le principali società scientifiche, l’Associazione Italiana della Tiroide (AIT), l’Associazione Medici Endocrinologi (AME), la Società Italiana di Endocrinologia (SIE), l’Associazione Italiana Medici Nucleari (AIMN), la Società Italiana Unitaria di Endocrino Chirurgia (SIUEC) e la Società di Anatomia Patologica e di Diagnostica Citologica (SIAPEC), hanno sentito l’esigenza di redigere nuove linee guida per la gestione ottimale dei noduli alla tiroide – sia benigni sia maligni – basate sulla propria consolidata esperienza, considerando la particolare situazione italiana, sia in termini di organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale che in termini di epidemiologia.

Le nuove linee guida italiane per la patologia nodulare e il carcinoma differenziato tiroideo sono state presentate durante il 6° Thyroid UpToDate, che si è tenuto a Roma il 28 e 29 settembre scorso. L’annuale appuntamento di aggiornamento scientifico sulle patologie della tiroide è stata l’occasione per discutere e approfondire le nuove acquisizioni scientifiche, le novità terapeutiche e di gestione delle principali malattie della tiroide.

L’esigenza di un documento unitario e condiviso è condivisa da tutte le società scientifiche date le incertezze operative che derivano dalle numerose linee guida internazionali. Visto il carattere epidemico della malattia nodulare della tiroide nel nostro Paese, il documento permette di individuare i soggetti che meritano una maggiore attenzione diagnostica ed evitare di sottoporre inutilmente ad indagini invasive la maggior parte dei pazienti con noduli che non presentano elementi di preoccupazione, senza trascurare quella minoranza di soggetti che merita maggiore attenzione, presentando ad esempio noduli di dimensione maggiore, micro-calcificazioni e margini irregolari. Oltre a identificare le condizioni e le caratteristiche che meritano maggiori approfondimenti diagnostici, sono stati analizzati anche gli approcci terapeutici più appropriati. Ad esempio, nel documento si raccomanda di procedere con interventi chirurgici meno estensivi ed invasivi, confermando la nuova tendenza a prediligere interventi conservativi. Tale approccio permette di ridurre il fabbisogno di terapia sostitutiva e si associa ad una minore insorgenza di complicanze metaboliche e anatomiche. Inoltre, in assenza di caratteristiche allarmanti, si evita l’intervento quando l’analisi tra i costi e benefici per il paziente non è vantaggiosa, come nel caso di soggetti con malattie concomitanti e quindi ad alto rischio” – ha spiegato Rinaldo Guglielmi, Past President AME, Associazione Medici Endocrinologi.

Un ulteriore elemento che è emerso dal documento è l’importanza della comunicazione tra medico e paziente.

Secondo un’indagine commissionata dal Comitato delle Associazioni dei Pazienti Endocrini, 1 persona su 3 vorrebbe ricevere oltre alla diagnosi maggiori informazioni sulla malattia, sui trattamenti a disposizione e gli eventuali effetti collaterali. È importante che le principali società scientifiche endocrinologiche abbiano condiviso approcci e strategie per queste patologie e riconoscano l’importanza di informare correttamente il paziente circa le procedure a cui dovrà sottoporsi e alle possibili alternative, mettendo in evidenza i vantaggi ma anche le possibili complicazioni. Una diagnosi di tumore tiroideo è spesso associata a una crisi emotiva che, se non supportata dall’aiuto di professionisti, può protrarsi nel tempo. Alla base di questo impatto psicologico ci sono principalmente l’incertezza della prognosi, lo scarso supporto psicologico, l’impatto sulle attività lavorative e i possibili effetti collaterali dei trattamenti. Di grande significato è anche l’identificazione che le linee guida fanno dei soggetti più a rischio che permette di non creare inutili allarmismi nelle persone, fortunatamente la maggior parte, che hanno noduli che non richiedono un intervento” – ha illustrato Luisa La Colla, Presidente CAPE.

 


       

Linee guida infarto miocardico: arriva la quarta edizione

A distanza di 6 anni dalla precedente versione, è stata pubblicata la quarta edizione della definizione universale di infarto miocardico a cura della Società Europea di Cardiologia (ESC), dell’American College of Cardiology (ACC), dell’American Heart Association (HAH), della World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction.

Il documento contiene importanti aggiornamenti sulla definizione dei cinque tipi di infarto miocardico e sul loro meccanismo fisiopatologico ed alcuni nuovi concetti quali la distinzione tra “danno miocardico” e “infarto miocardico” e il ruolo delle metodiche per immagini nella diagnosi.

Inoltre il documento contiene interessanti approfondimenti su forme particolari di infarto miocardico, quali l’infarto con coronaropatia non ostruttiva (MINOCA), la sindrome Takotsubo, l’infarto associato a malattia renale cronica, l’infarto associato a scompenso cardiaco, l’infarto silente o misconosciuto.

Particolarmente degna di nota la distinzione tra “danno miocardico”, documentato dalla elevazione delle troponine, e l’infarto miocardico, caratterizzato dalla evidenza clinica o strumentale dalla eziologia ischemica del danno miocardico. Quest’ultimo, infatti, può essere determinato anche da cause non ischemiche nell’ambito di svariate condizioni cliniche di competenza cardiologica o a carattere sistemico.


Ipertensione Arteriosa: nuove linee guida

L’ipertensione è spesso citata come la principale causa mondiale di morte e di disabilità. La sua presenza o meno è definita dalla misurazione della pressione arteriosa.

Ora le principali società USA sul tema – l’American College of Cardiology e l’American Heart Association – hanno deciso di rivedere soglie e limiti, una rivoluzione che aumenterà le diagnosi, riducendo le complicanze da malattie cardiovascolari.

Le nuove linee guida, presentate a dicembre 2017, sostituiscono quelle in vigore, del 2013; sono state approvate da 11 società scientifiche e sono state pubblicate sul Journal of the American College of Cardiology e sulla rivista scientifica Hypertension. Il documento fornisce nuove e importanti indicazioni a cardiologi e altri operatori sanitari, come quali fattori di rischio esaminare, quali screening fare per individuare le cause secondarie di ipertensione, come – e con che tempi – effettuare i follow-up, quali interventi consigliare, quante misurazioni fare e con che modalità e frequenza.

Ma è nei valori critici suggeriti per la misura della pressione che si registra la più grande novità. Se la pressione normale non viene messa in discussione (120/80 mmHg,), l’ipertensione di grado 1 – normalmente definita come pressione sistolica a 140-159 mmHg e 90-99 di “bassa pressione” – viene ora diagnosticata a 130-139/80-89. Il campanello d’allarme per l’ipertensione di grado 2 (finora considerata a 160-179/100-109) scatta secondo le linee guida ad almeno 140/90. Infine sarà crisi ipertensiva con l’“alta” oltre 180 mmHg e/o la “bassa” oltre 120.

Di fatto, quella che prima veniva chiamata “pre-ipertensione” (120-139/80-89), ora sarà ipertensione vera e propria o comunque “pressione elevata”, mentre il primo stadio di ipertensione è stato promosso al più grave “grado 2”. Il cambiamento comporterà quindi più pazienti con diagnosi di ipertensione. Tra questi pazienti, una piccola percentuale sarà chiamata ad assumere farmaci, mentre alla maggioranza saranno raccomandati interventi non farmacologici e cambiamenti del proprio stile di vita.

 

Hypertension: http://hyper.ahajournals.org/content/guidelines2017

Circulation: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/08/CIRCULATIONAHA.117.032582


Sincope: nuove linee guida ESC 2018

La Società Europea di Cardiologia, ha pubblicato una nuova versione delle linee guida sulla gestione dei pazienti con sincope. L’aggiornamento arriva a distanza di nove anni dalla precedente edizione del 2009 e contiene molte novità, sia sul piano strettamente clinico che su quello organizzativo.

Gli autori sottolineano il dato, che gli episodi sincopali sono molto frequenti, circa metà di tutta la popolazione sperimenta almeno un episodio nella vita, e spesso gestiti in modo inappropriato, facendo ricorso al ricovero ospedaliero, anche quando questo non è necessario e generando ingenti costi evitabili per i sistemi sanitari.

Il 75% dei costi per la gestione dei pazienti con sincope, infatti, è determinato dai ricoveri.

Allo scopo di favorire un percorso diagnostico più efficiente, le linee guida propongono un algoritmo per la stratificazione degli episodi sincopali, in funzione del rischio, applicabile nel dipartimento di emergenza.

L’obiettivo è gestire il paziente ambulatorialmente, nella maggior parte dei casi, riservando il ricovero ai pazienti ad alto rischio che non possono essere adeguatamente diagnosticati e trattati nel dipartimento di emergenza o all’interno di strutture specializzate denominate “syncope unit”.

Non è possibile riassumere in poche righe la numerose indicazioni cliniche fornite dal documento e raccolte in 113 raccomandazioni di cui 46 di classe I.

Segnaliamo la raccomandazione di videoregistratore gli episodi sincopali, in occasione dei testi diagnostici effettuati in ospedale, ma anche di suggerire ai familiari di fare altrettanto in occasione degli eventi spontanei: basta uno smartphone!

Viene, inoltre, enfatizzato il ruolo diagnostico dei loop recorders impiantabili nei pazienti con sincopi ricorrenti di incerta origine, non ad altro rischio, e con alta probabilità di recidiva o nei pazienti ad alto rischio nei quali non si è riusciti ad identificare una causa della sincope e a proporre un trattamento specifico e che non sono candidati all’impianto di un pacemaker o di un defibrillatore.

Nella versione on-line le linee guida sono corredate di un documento contenente gli aspetti pratici sulla gestione del paziente  e il riferimento alle presentazioni tenute in occasione del congresso EHRA 2018.

2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope European Heart Journal (2018) 00, 1–69


Ipertensione arteriosa: nuove linee guida

Le nuove linee guida dell’American College of Cardiology/American Hearth Association riclassificano l’ipertensione ed enfatizzano la gestione dello stile di vita.

Il documento redatto dagli esperti USA suddivide la “pre-ipertensione” in “pressione sanguigna elevata (BP)” e “ipertensione di stadio 1”, dando particolare rilievo ai cambiamenti dello stile di vita utili per la maggior parte degli adulti oggi classificati come “affetti da ipertensione di stadio 1”.

La nuova definizione di ipertensione aumenta la percentuale della popolazione identificata come ipertesa, ma alla stragrande maggioranza degli ipertesi di nuova diagnosi viene raccomandata solo la modifica dello stile di vita, senza associare terapia antipertensiva. Un maggiore ricorso alle modifiche dello stile di vita nel trattamento dell’ipertensione merita la massima priorità. Prove di alta qualità indicano che lo stile di vita modificato in modo efficace abbassa la pressione sanguigna” – dice Robert M. Carey, della Virginia University, a Charlottesville.

La definizione di pressione sanguigna normale rimane la stessa (<120/80 mmHg). La pressione arteriosa sistolica media (SBP) da 120 a 129 mmHg, associata a pressione arteriosa diastolica media (DBP) inferiore a 80 mmHg, è classificata come pressione elevata. La SBP media da 130 a 139 mmHg, associata a DBP media da 80 a 89 mmHg, è classificata come ipertensione di stadio 1.

Le variazioni dello stile di vita da sole sono raccomandate per la maggior parte degli adulti con diagnosi recente, come gli ipertesi allo stadio 1, mentre i cambiamenti dello stile di vita e la terapia farmacologica sono raccomandati per i pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti o rischio cardiovascolare aumentato.

L’inizio della terapia con due farmaci antipertensivi di classi diverse è raccomandato per i pazienti con ipertensione di stadio 2 e l’ipertensione resistente è definita come una pressione arteriosa media di 130/80 mmHg o superiore nei pazienti che assumono almeno tre antipertensivi di classi diverse a dosi ottimali, o in quelli che richiedono quattro o più farmaci antipertensivi.

I medici possono iniziare la terapia con qualsiasi classe di farmaci antipertensivi, a meno che non vi sia una ragione precisa per utilizzare un farmaco specifico in un determinato paziente. Dopo l’inizio della terapia, i pazienti devono sottoporsi a valutazioni mensili di compliance e di risposta terapeutica, fino al raggiungimento del controllo della pressione arteriosa.

I pazienti con diabete, malattia renale cronica e rischio cardiovascolare elevato, richiedono un’attenzione speciale e devono essere trattati per raggiungere un target di BP <130/80 mmHg. Gli adulti di età pari o superiore a 65 anni appartengono pure a questo gruppo ad elevato rischio e devono essere trattati per raggiungere un target SBP <130 mmHg.

Ogni adulto con ipertensione dovrebbe avere un piano di cura basato sull’evidenza, con un follow-up tempestivo, specialmente alla luce dell’evidenza che ben il 25% dei pazienti non soddisfa la prescrizione iniziale di terapia antipertensiva e solo 1 su 5 ha una sufficiente elevata aderenza per ottenere i benefici osservati negli studi randomizzati controllati.

L’uso della valutazione del rischio per malattie cardiovascolari nelle scelte del trattamento anti-ipertensivo, con obiettivi di terapia BP più bassi e una forte enfasi sulla modificazione dello stile di vita durante il trattamento, costituiscono alcuni dei miei messaggi più importanti per i medici”, ribadisce Carey.

Il coautore delle linee guida, Paul K. Whelton della Scuola di medicina pubblica e di medicina tropicale Tulane a New Orleans, precisa:

Queste linee guida si sono basate su osservazioni molto rigorose per un periodo di tre anni. Sono state ampiamente riviste e approvate dagli organi di governo e dalle società scientifiche più importanti. Sono complete e tengono conto delle scoperte più recenti (nel complesso, circa 1.000 studi). Da parte mia suggerisco queste raccomandazioni:

  1. maggiore attenzione nella misurazione e nella valutazione della BP;
  2. utilizzo delle misurazioni della PA fuori sede per confermare i BP elevati in ufficio e riconoscere l’ipertensione mascherata “da camice bianco”;
  3. tener conto della nuova classificazione di BP, compreso l’uso di una media di letture BP accuratamente misurate per diagnosticare l’ipertensione di stadio 1;
  4. dare importanza alla gestione dello stile di vita come trattamento di base per la gestione della BP elevata; 5 stima del rischio di malattia cardiovascolare sottostante per determinare la necessità di associare farmaci antipertensivi in aggiunta alla gestione dello stile di vita”.

The 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline: A Resource for Practicing Clinicians – Robert M. Carey, MD; Paul K. Whelton, MB, MD, MSc


 


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