Posts Tagged 'malattie cardiovascolari'

Proteggi le tue ossa, smetti di fumare!

Il fumo è ormai da tutti conosciuto come un fattore che aumenta il rischio di ammalarsi di patologie cardiovascolari, respiratorie e oncologiche. Ma non tutti sanno che smettere di fumare è fondamentale anche per evitare effetti dannosi a carico del sistema muscolo scheletrico.

In occasione della Giornata Mondiale Senza Tabacco del prossimo 31 maggio, la SIOT (Società italiana di Ortopedia e Traumatologia) ha deciso di lanciare un appello proprio per mettere in evidenza gli effetti negativi del fumo in ambito ortopedico. La nicotina e il monossido di carbonio sono sostanze che portano ad una minore ossigenazione del sangue con conseguenti danni anche sul sistema muscolo scheletrico, tra i quali invecchiamento più precoce e alterazione dei processi riparativi in caso di danno osseo o muscolo – tendineo.

Nel nostro Paese, secondo gli ultimi dati dell’ISTAT, circa una persona su cinque di età superiore ai 14 anni è fumatrice1; secondo Francesco Falez, Presidente SIOT: “risulta quindi fondamentale aumentare la consapevolezza di come il fumo comporti un netto aumento di complicanze in caso di patologie delle ossa e di ricorso alla chirurgia ortopedica. Queste complicanze possono manifestarsi nei fumatori, ma anche negli ex fumatori, con una percentuale tra il 40 e il 50% più alta rispetto ai non fumatori, percentuale che risulta molto più elevata nei forti fumatori”.

Tra le principali complicanze legate al fumo, la SIOT evidenzia:

  • Un maggiore rischio di osteoporosi e un conseguente aumento del numero di fratture;
  • Un maggiore rischio di infezioni in tutti gli interventi chirurgici ortopedici, in particolare dopo interventi di chirurgia protesica;
  • La riduzione dei processi di osteointegrazione delle protesi, con minore attaccamento della protesi all’osso e fallimenti precoci dell’impianto protesico (in altre parole, “la protesi si scolla dall’osso”);
  • Il rallentamento dei processi riparativi nelle fratture e di guarigione nei danni tendinei, legamentosi e muscolari;
  • Il rallentamento dei processi di guarigione delle ferite chirurgiche di tutti gli interventi ortopedici.

La SIOT intende sottolineare che il fumo in ambito ortopedico ha inevitabili risvolti socio – economici legati a risultati chirurgici peggiori e ad un incremento delle giornate di degenza, oltre ai rischi di una cosiddetta re-admision, cioè la necessità di un nuovo ricovero a breve distanza dall’intervento. Inoltre, spesso si rende necessario intervenire con prolungate e costose terapie antibiotiche e un conseguente aumento del ricorso ad un ulteriore intervento chirurgico.

In ortopedia, la dipendenza dal fumo dei pazienti comporta quindi un aumento dei costi ospedalieri legati a degenze più lunghe ed esiti chirurgici meno favorevoli, ma riveste anche conseguenze sociali con una riduzione delle giornate lavorative e della relativa produttività. Noi ortopedici dobbiamo essere quindi in prima linea nell’informare i nostri pazienti dei rischi legati al fumo ed invitarli caldamente a smettere, soprattutto in vista di un intervento per ridurre in modo significativo il rischio di questi eventi avversi” – conclude Francesco Falez, Presidente SIOT.

1. Istat, Noi Italia. 100 statistiche per capire il Paese in cui viviamo, 2019.

 

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Malattie cardiovascolari e esposizioni professionali alle sostanze chimiche

I lavoratori esposti a pesticidi o metalli sviluppano in modo significativo malattie cardiovascolari. I ricercatori della University of Illinois di Chicago hanno esaminato i dati sull’esposizione professionale a solventi, metalli e pesticidi relativi a 7.404 lavoratori che facevano parte di uno studio sulla salute dei cittadini ispanico-latiniche si svolgeva in quattro città: Chicago, San Diego, Miami e New York.

Complessivamente, il 6,5% dei partecipanti ha riferito un’esposizione a solventi sul posto di lavoro, l’8,5% a metalli potenzialmente tossici e il 4,7% è stato esposto a pesticidi.

Le persone che sono state esposte a pesticidi mostravano più del doppio delle probabilità di avere patologie cardiache, insufficienza cardiaca o fibrillazione atriale.

In particolare, l’esposizione ai metalli è stata associata a un aumento di quattro volte del rischio di fibrillazione atriale.

Le esposizioni professionali sono state associate a fattori di rischio clinici di malattie cardiovascolari come l’ipertensione, ma pochi studi hanno valutato se esiste un’associazione con la stessa malattia cardiovascolare. Il nostro studio suggerisce che l’esposizione professionale a metalli o pesticidi è associata a un’elevata prevalenza di malattia coronarica e fibrillazione atriale” – ha detto l’autrice principale dello studio Maria Argos della University of Illinois di Chicago.

Non è esattamente chiaro perché questo avvenga; un’ipotesi potrebbe essere quella che i lavoratori ispanici abbiano una maggiore predisposizione a contrarre patologie cardiache quando sono esposti ad agenti tossici. Di contro, è assai plausibile che l’esposizione a pesticidi o metalli possa aumentare l’infiammazione o causare direttamente danni al sistema cardiovascolare” – dice Maria Argos, autrice principale dello studio.

Complessivamente, il 6,1% dei lavoratori compresi nello studio aveva almeno una forma di malattia cardiovascolare. La maggior parte di queste erano rappresentate da cardiopatie coronariche, in cui le arterie ristrette riducono il flusso di sangue al cuore.

I lavoratori esposti ai pesticidi avevano 2,2 volte più probabilità di avere una malattia coronarica rispetto ai lavoratori senza questa esposizione. L’esposizione ai pesticidi è stata anche associata a un aumento di circa sei volte delle probabilità di fibrillazione atriale e a un rischio maggiore del 38% per danni ai vasi sanguigni nel cervello.

Invece, i solventi organici utilizzati per attività quali sgrassaggio, lavaggio a secco e prodotti come la pittura, la plastica e i tessuti non sono stati associati a un aumentato rischio di problemi cardiaci.

È possibile adottare una serie di precauzioni per ridurre al minimo l’esposizione sul posto di lavoro come lavorare in aree ben ventilate, utilizzando dispositivi di protezione quali guanti, occhiali, respiratori e lavando le mani o la pelle entrata in contatto con agenti pericolosi.I cambiamenti comportamentali come mangiare sano e essere fisicamente attivi sono altrettanto importanti per minimizzare il rischio di sviluppare di malattie cardiache” – conclude Argos.

 

Association of occupational exposures with cardiovascular disease among US Hispanics/Latinos – Catherine M Bulka, Martha L Daviglus, Victoria W Persky, Ramon A Durazo-Arvizu, James P Lash, Tali Elfassy, David J Lee, Alberto R Ramos, Wassim Tarraf, Maria Argos – doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313463


Obesità, diabete e malattie cardiovascolari: un legame in comune?

Mary Jane West-Eberhard, ricercatrice emerita allo Smithsonian Tropical Research Institute dell’Università del Costa Rica a San José, in seguito al suo pluridecennale studio sulle funzioni del grasso viscerale, è giunta alla conclusione, che la tendenza all’obesità addominale associata a patologie come il diabete e le malattie cardiache si è evoluta dalla necessità di mitigare gli effetti sul sistema immunitario della malnutrizione nel periodo fetale e nella primissima infanzia.

Ciò è stato illustrato in uno studio pubblicato su “Proceedings of the National Academy of Sciences”.

West-Eberhard osserva che è ancora prassi valutare l’obesità sulla base dell’indice di massa corporea, che si basa solo sul peso e l’altezza del soggetto, senza prestare abbastanza attenzione alla distribuzione del grasso corporeo.

Al contrario, va considerato che esistono due forme di obesità, una legata principalmente al grasso sottocutaneo e l’altra a quello viscerale (intra-addominale) e solo questo secondo tipo è strettamente associato allo sviluppo di malattie cardiovascolari, al diabete di tipo 2 e ad altre patologie autoimmuni. L’obesità sottocutanea, scrive l’autrice, “è una malattia diversa che richiede trattamenti diversi”.

L’influenza del tessuto adiposo sul sistema immunitario è nota da tempo, ma in effetti solo quello viscerale è un vero e proprio “organo endocrino”, dato che i suoi adipociti (le cellule che accumulano il grasso) sono specializzati nel sequestrare particolari acidi grassi polinsaturi di derivazione alimentare che sono indispensabili per il buon funzionamento del sistema immunitario.

Il diabete di tipo 2, in cui si sviluppa una progressiva insulino-resistenza, e i problemi circolatori delle persone obese con eccesso di grasso viscerale infatti non sono solo disturbi metabolici, ma comportano anche uno stato di infiammazione cronica del sistema immunitario intra-addominale.

Secondo l’autrice, questo meccanismo è legato al vantaggio offerto dall’investimento nella produzione di adipociti viscerali alle persone che soffrono di periodi di scarsa e cattiva nutrizione: le scorte accumulate dagli adipociti permettono al sistema immunitario di rispondere efficacemente alle infezioni batteriche e parassitarie intestinali anche quando l’alimentazione non è in grado di fornire le sostanze necessarie.

Questo meccanismo si innescherebbe molto più facilmente nel periodo fetale, in funzione dello stato nutrizionale materno, come suggerisce il fatto che il diabete di tipo 2 sembra svilupparsi con particolare frequenza in persone le cui madri hanno sofferto di carenze alimentari o seguito una dieta squilibrata durante la gestazione.

Questa spiegazione – conclude West-Eberhard – suggerisce che sarebbe necessario prestare ancora più attenzione all’obesità addominale di quanto si faccia ora.

Mary Jane West-Eberhard – Nutrition, the visceral immune system, and the evolutionary origins of pathogenic obesity – PNAS published ahead of print December 31, 2018 https://doi.org/10.1073/pnas.1809046116


L’abuso di alcool aumenta il rischio di infarto, ictus e scompenso

Vino rosso

Le recenti osservazioni relative al potenziale beneficio in termini di prevenzione cardiovascolare di un uso molto limitato di bevande alcoliche potrebbe aver messo in secondo piano il concetto che l’abuso di alcool é un importante fattore di rischio cardiovascolare.

Gli effetti negativi dell’abuso di alcool sono stati confermati in uno studio basato sui dati di un grande database sanitario relativo agli abitanti della California di età superiore o uguale a 21 anni che hanno fatto ricorso a cure mediche in sede ospedaliera o ambulatoriale nel periodo compreso tra il 2005 e il 2009. Dal totale di  quasi 15 milioni di pazienti sono stati individuati 268.080 soggetti (1.8%) per i quali era stata registrata una diagnosi di abuso di alcool e, dopo aver aggiustato per molteplici possibili confondenti, é stata valutato il rischio relativo (Hazard Ratio) di incorrere in fibrillazione atriale, infarto miocardico o scompenso cardiaco.

tab-alcol

Come si evince dalla tabella, i pazienti con diagnosi di abuso alcolico presentavano un rischio mediamente raddoppiato rispetto agli altri pazienti. L’eccesso di rischio era paragonabile a quello correlato ai comuni fattori di rischio cardiovascolare ed era particolarmente elevato nei soggetti nei quali questi ultimi erano assenti.

Gli autori concludono affermando che uno sforzo mirato a ridurre l’abuso di alcool può determinare una riduzione significativa dell’incidenza di malattie cardiovascolari.

In un editoriale di commento, Michael Criqui, del dipartimento di Family Medicine e Public Health della University of California, richiama la nostra attenzione su alcuni importanti aspetti del rapporto tra alcool e cuore.

E’ dimostrato un rapporto diretto tra consumo di alcool e fibrillazione atriale, presente anche ai livelli più bassi di assunzione. L’efficacia del trattamento ablativo é ridotta nei bevitori, anche moderati, rispetto agli astinenti.

Alcuni studi hanno dimostrato un beneficio in termini di incidenza di infarto miocardico con un consumo lieve-moderato di alcool che sarebbe mediato da un aumento del colesterolo HDL. Non potendosi realizzare uno studio di intervento, randomizzato e controllato in doppio cieco, i dati sui potenziali benefici cardiovascolari di un uso lieve-moderato di alcool provengono da studi osservazionali nei quali la tipologia di consumo é generalmente determinato sulla base di quanto dichiarato dai soggetti arruolati. Questa tipologia di studi é gravata da numerosi bias che ne limitano la affidabilità. In particolare, non si é mai totalmente certi di aver considerato tutti i possibili fattori confondenti ed é possibile che qualche fattore non riconosciuto possa giustificare, almeno in parte, il rapporto tra consumo moderato di alcol e riduzione dell’incidenza di infarto.

Data la nota associazione tra abuso di alcool e disfunzione del ventricolo sinistro (cardiomiopatia alcolica), sembra improbabile che un utilizzo moderato di alcol possa esercitare un effetto benefico nei pazienti con scompenso cardiaco.

In conclusione, l’alcol è una sostanza pericolosa per la salute (non solo cardiovascolare!) ed é in grado di dare dipendenza e per questo la sua assunzione dovrebbe essere sempre sconsigliata nonostante le deboli evidenze sui potenziali benefici di un uso moderato.

BIBLIOGRAFIA
Alcohol Abuse and Cardiac Disease. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 3;69(1):13-24. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.048.

CARDIOtool

Taking Diabetes to Heart

In occasione della giornata mondiale del cuore che si è celebrata il 29 settembre, l’International Diabetes Federation (IDF) in collaborazione con Novo Nordisk ha presentato i risultati dell’indagine Taking Diabetes to Heart. L’indagine, condotta a livello mondiale tra 12.695 persone con diabete tipo 2 per investigare il livello di conoscenza delle malattie cardiovascolari (CVD), ha rivelato che 2 persone intervistate su 3 presentano fattori di rischio cardiovascolare come pressione alta, glicemia non controllata e colesterolo alto e/o hanno avuto eventi cardiovascolari come angina, infarto, ictus e insufficienza cardiaca. Nonostante le malattie cardiovascolari rappresentino la principale causa di disabilità e morte nelle persone con diabete 22, 1 intervistato su 4 non ha mai discusso o non si ricorda di aver parlato dei fattori di rischio cardiovascolare con il proprio medico e solo 1 su 4 si considera a rischio o a basso rischio di incorrere in queste malattie1.

I risultati di questa indagine confermano le nostre preoccupazioni in merito alla crescita a livello globale della prevalenza del diabete e delle complicanze associate. La conoscenza dei rischi e delle conseguenze della malattia rimane miseramente bassa e manca l’educazione che permetta di affrontare le complicanze del diabete. Per questo esortiamo i governi a investire in misure efficaci per la diagnosi precoce del diabete tipo 2 e garantire che gli operatori sanitari siano formati per aiutare le persone a cambiare in maniera positiva il loro stile di vita e a gestire meglio il loro diabete. Questo le aiuterà a evitare le complicanze della malattia così invalidanti e pericolose per la vita” – ha commentato Nam H. Cho, Presidente IDF.

Attualmente sono 425 milioni gli adulti nel mondo che convivono con il diabete3, la maggior parte con quello di tipo 2. Le malattie cardiovascolari, che includono infarto, cardiopatia coronarica e arteriopatia periferica4, rappresentano la principale causa di disabilità e morte nelle persone con diabete tipo 22.

Sempre secondo l’indagine, 3 persone intervistate su 4 hanno affermato di fare affidamento sulle informazioni sulle malattie cardiovascolari date dal proprio medico. Però più della metà degli intervistati ha dichiarato che vorrebbe maggiori informazioni sui fattori di rischio associati allo sviluppo delle malattie cardiovascolari per poterle prevenire1.

Le malattie cardiovascolari possono avere un effetto devastante sulla vita delle persone con diabete tipo 2 e delle loro famiglie. I risultati dell’indagine dell’IDF sono straordinari e rafforzano l’importanza di aumentare la consapevolezza del rischio cardiovascolare e del suo impatto sulle persone che vivono con il diabete tipo 2. Il nostro impegno sarà quello di continuare a collaborare con IDF e fare in modo che questi dati possano essere la base per azioni future in grado di aiutare le persone a migliorare la propria salute” – ha affermato Stephen Gough, Global Chief Medical Officer di Novo Nordisk.

Taking Diabetes to Heart terminerà con un report completo di tutti i risultati divisi per regione e paese per aiutare ad aumentare la conoscenza e la consapevolezza delle malattie cardiovascolari tra le persone con diabete tipo 2 e quelle a rischio in tutto il mondo.

Taking Diabetes to Heart, è la prima indagine internazionale condotta allo scopo di capire il livello di conoscenza delle malattie cardiovascolari tra le persone con diabete tipo 2. L’indagine on line ha coinvolto 130 paesi e più di 12.000 partecipanti ed è terminata. I risultati saranno utili per informare i decisori politici su queste complicanze del diabete e predisporre strategie di difesa e supporto dei pazienti3.

 

  1. International Diabetes Federation. Taking Diabetes to Heart Survey Results.
  2. Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, et al. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus: Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation. 2016;133:2459-2502.
  3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th edition. Brussels, Belgium. 2017. Last accessed: September 2018.
  4. International Diabetes Federation. Diabetes and Cardiovascular Disease. 2016. Last accessed: September 2018


L’insostenibile leggerezza della vita in Città

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte; assieme a tumori, diabete e disturbi respiratori cronici costituiscono oggi il principale rischio per la salute e lo sviluppo umano, secondo quanto emerso nel corso dell’11th Italian Diabetes & Obesity Barometer Forum svoltosi a Roma [3 luglio], promosso da Italian Barometer Diabetes Observatory (IBDO) Foundation, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, Health City Institute, Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, I-Com – Istituto per la Competitività e Cities Changing Diabetes, con il patrocinio di Roma e il contributo non condizionato di Novo Nordisk.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) le malattie non trasmissibili sono responsabili di oltre i due terzi delle morti a livello globale, circa 36 milioni di persone. Una buona parte di queste è attribuibile a rischi legati all’urbanizzazione. Le città uccidono principalmente a causa di stili di vita scorretti come l’inattività fisica, responsabile di obesità e diabete, correlate a loro volta al rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e tumori.

L’ambiente creato dall’urbanizzazione ha un forte impatto sulla salute dei cittadini. I dati che abbiamo a disposizione indicano però che solo un terzo del problema sia legato all’inquinamento atmosferico; ben i due terzi è correlato a comportamenti individuali che spesso lo stile di vita cittadino porta ad adottare e che mettono in serio pericolo la salute” – dice Andrea Lenzi, Presidente del Comitato di Biosicurezza, Biotecnologie e Scienze della Vita della Presidenza del Consiglio dei Ministri e Presidente dell’Health City Institute.

L’inattività fisica, infatti, causa 3,2 milioni di morti ogni anno, l’ipertensione 0,4 milioni, l’obesità è responsabile di 4,4 milioni di morti annui e l’inquinamento di 3,7 milioni. Non solo, da un’analisi dell’impatto sui sistemi sanitari in termini economici è emerso che l’inattività fisica è costata oltre 37 milioni di dollari nel 2013, tra spese sanitarie e perdita di produttività, il diabete è stato responsabile di un aumento della spesa sanitaria da 612 a oltre 1.000 miliardi di dollari negli ultimi 10 anni e l’inquinamento atmosferico ha avuto un impatto sulla spesa sanitaria di 21 miliardi di dollari nel 2015.

Malattie come il diabete e l’obesità, responsabili anche di un aumento del rischio cardiovascolare, costituiscono un serio problema per le città. Basti pensare al fatto che il 65 per cento delle persone con diabete vive in ambiente urbano e ben il 44 per cento di tutti i casi di diabete tipo 2 è attribuibile proprio all’obesità e al sovrappeso, malattie legate soprattutto agli stili di vita scorretti. Questi dati sono ancora più preoccupanti se si considera che il rischio complessivo di morte prematura raddoppia ogni 5 punti di crescita dell’indice di massa corporea: una persona con diabete e sovrappeso ha quindi un rischio raddoppiato di morire entro 10 anni, rispetto a una persona con diabete di peso normale, e una persona con diabete e obesa addirittura un rischio quadruplicato. Per non parlare poi del fatto che quella che viene definita ‘diabesità’ è strettamente legata alla principale causa di morte in assoluto: le malattie cardiovascolari. Infatti, la prevalenza delle malattie cardiovascolari nel diabete, ossia il numero di persone con diabete che vanno incontro nella loro vita ad almeno un evento cardiovascolare, è del 23,2 per cento: in pratica una su 4” – dice Francesco Purrello, Presidente Società Italiana di Diabetologia.

Il problema non può più essere sottovalutato, tanto più considerando la crescita costante della popolazione urbana mondiale, che ogni anno aumenta di circa 60 milioni di persone. Secondo l’International Diabetes Federation nei prossimi 25 anni 3 persone con diabete su 4 vivranno nelle città. È tempo quindi sia di pensare diversamente la nostra vita e di cambiare i nostri comportamenti come cittadini ma anche fare in modo che i centri urbani siano più salutari. Gli amministratori della città saranno sempre più in prima linea, nel collaborare con i medici, per contrastare questo fenomeno. Importante può essere quindi la sinergia tra Amministrazione Cittadina, Università, Enti di Ricerca e Imprenditoria privata” – dice Domenico Mannino, Presidente Associazione Medici Diabetologi.

Iniziative come l’Italian Barometer Diabetes & Obesity Forum che IBDO Foundation organizza da ben 11 anni, ha un grande merito in questo senso: mette a confronto clinici, accademici, decisori politici e Istituzioni nazionali, amministrazioni locali, società civile e terzo settore e favorisce il dialogo, facilitando la ricerca e l’affinamento di soluzioni condivise alle sfide di salute del terzo millennio” – conclude Renato Lauro, Presidente IBDO Foundation.

 

 


Frutta secca e fibrillazione atriale

Il consumo di frutta secca  è stato sempre associato come prevenzione di alcune malattie cardiovascolari, ma l’associazione tra il consumo di questi alimenti e l’incidenza di specifiche malattie cardiovascolari è sempre stata poco chiara. Gli studiosi hanno voluto così esaminare l’associazione tra il consumo di frutta secca a guscio e l’incidenza di sette malattie cardiovascolari.

La frutta secca in guscio, al naturale, contiene  fonti ricche  di acidi grassi insaturi, proteine, fibre, minerali (ad es. magnesio, potassio e zinco), vitamina E, folati e altri composti bioattivi come fenoli e fitosteroli.

Il loro consumo può influenzare la salute cardiovascolare migliorando i livelli lipidici nel sangue  e la funzione endoteliale,  riducendo il rischio di aumento di peso, tramite effetti antiossidanti e anti-infiammatori. Le meta-analisi di studi prospettici hanno dimostrato che il consumo di questi alimenti  è inversamente associato alla morte per malattia cardiovascolare e ictus totale.

La  ricerca pubblicata  sulla rivista Heart, è stata condotta dagli esperti dell’Unità di Epidemiologia Nutrizionale del Karolinska Institutet, prendendo in esame tramite un questionario, 61.000 svedesi di età compresa tra i 45 e gli 83 anni, seguiti sul fronte della salute cardiovascolare per 17 anni (fino alla fine del 2014) o fino al loro decesso.

Durante il monitoraggio ci sono stati 4.983 infarti, 3.160 casi di insufficienza cardiaca e 7.550 casi di fibrillazione atriale. Il consumo di frutta secca è risultato collegato ad un minor rischio di fibrillazione atriale. Una porzione una o tre volte al mese era associata a un rischio ridotto di appena il 3%, che saliva al 12% per il consumo una o due volte a settimana e al 18% per tre o più volte. Ogni porzione aggiuntiva settimanale è stata collegata ad un abbassamento del 4% nel rischio

I ricercatori svedesi, correttamente, riportano come si tratti solo di uno studio osservazionale e quindi come sia impossibile stabilire un rapporto causa-effetto tra l’assunzione della frutta secca e la riduzione della fibrillazione atriale.

Non è comunque accertato se il loro effetto sulla fibrillazione atriale sia legato solo alla riduzione delle malattie cardiovascolari, che spesso sono la causa di questa aritmia, o ad altri meccanismi più complessi relativi alla stabilizzazione della membrana cellulare.

Nut consumption and incidence of seven cardiovascular diseases – Susanna C Larsson, Nikola Drca, Martin Björck, Magnus Bäck, Alicja Wolk – Heart 2018;0:1–6. doi:10.1136/heartjnl-2017-312819



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