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Tosse cronica e reflusso gastro-esofageo negli adulti

La tosse cronica, definita tale se dura per più di 8 settimane, è un sintomo assai fastidioso e disturbante legato ad una miriade di condizioni di salute. Fino al relativamente recente utilizzo dei più potenti inibitori della secrezione acida (PPI), dagli antagonisti dei recettori H2 ai PPI, il reflusso gastro-esofageo non rientrava tra le ipotesi etiopatogenetiche della tosse cronica da prendere in considerazione. L’utilizzo diffuso dei PPI ed alcuni dati iniziali avevano destato grande interesse ed aspettativa sulla correlazione tra  reflusso gastro-esofageo e  tosse cronica, ma la successiva esperienza clinica diffusa ha ridotto le aspettative e resa più problematica la  correlazione tra acido-soppressione e scomparsa della tosse in soggetti affetti da malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE). (1)

Il tema è stato aggiornato in una recente revisione pubblicata da CHEST.(2)

Le principali raccomandazioni sono qui elencate:

  • In pazienti adulti con tosse cronica, la tosse deve essere gestita secondo un orientamento che considera inizialmente le potenziali eziologie più comuni tra le quali il reflusso gastroesofageo sintomatico (raccomandazione basata sul consenso).

Osservazioni: le potenziali eziologie comuni includono irritanti ambientali o professionali, il fumo, l’uso di ACE- inibitori, reperti radiografici anomali del torace, asma, tosse da sindrome delle vie respiratorie superiori (rino-sinusali), la bronchite eosinofila non asmatica e le malattie polmonari suppurative. Spesso la tosse deriva da più di un fattore eziologico.

  • Nei pazienti adulti con tosse cronica con sospetto di tosse da sindrome da reflusso, il trattamento include:

a) modifica della dieta per promuovere la perdita di peso nei pazienti in sovrappeso o obesi;

b) alzare la testa a letto evitando di coricarsi entro 3 ore dai pasti;

c) in pazienti che riportano bruciore di stomaco e rigurgito, per controllare questi sintomi sono sufficienti gli  inibitori della pompa protonica (PPI), gli antagonisti del recettore H 2 , l’alginato o la terapia con antiacidi (Grado 1C).

Osservazioni: (a) Mentre si prevede che i sintomi gastrointestinali  risponderanno entro 4-8 settimane, la letteratura suggerisce che il miglioramento della tosse può richiedere fino a 3 mesi. (b) Il consiglio di alzare la testa quando si va a letto è formulato in base alla sua utilità per il miglioramento dei sintomi da MRGE pur ammettendo che non è stata dimostrata l’efficacia per la tosse.

  • Nei pazienti adulti con sospetta tosse cronica da reflusso gastro-esofageo, ma senza bruciore di stomaco o rigurgito, si raccomanda di non utilizzare la terapia con PPI da sola, perché è di improbabile efficacia nel risolvere la tosse (Grado 1C).
  • Nei pazienti adulti con tosse cronica potenzialmente causata da MRGE refrattari ad una terapia anti-reflusso di 3 mesi e che sono in corso di valutazione per un’approccio chirurgico (antireflusso o bariatrico), o in cui c’è una forte sospetto clinico dai test diagnostici per reflusso gastro-esofageo, si suggerisce la manometria esofagea e la pH-metria con metodologia convenzionale (grado 2C).

Osservazioni: la manometria esofagea viene eseguita sia per valutare un disturbo maggiore di motilità e per il monitoraggio del pH. Con metodologia convenzionale, l’elettrodo viene posto cinque centimetri prossimalmente alla sfintere esofageo inferiore; lo studio viene eseguito dopo aver sospeso i farmaci inibitori della secrezione (sospensione del trattamento con PPI per 7 giorni e antagonisti del recettore H 2 per 3 giorni prima dello studio).

  • In pazienti adulti con tosse cronica e disturbi della motilità maggiore (ad esempio, peristalsi assente, acalasia, spasmo esofageo distale, ipercontrattilità) e / o normale tempo di esposizione acido nell’esofago distale, il gruppo di esperti non consiglia la consulenza per una chirurgia anti-reflusso (Grado 2C).

Commento: Nelle circostanze di un disturbo della motilità maggiore o esposizione acida esofagea a pH-metria normale, non ci sono dati di supporto per la chirurgia anti-reflusso e non c’è un bilancio accettabile nella valutazione rischi/benefici.

  • Nei pazienti adulti con tosse cronica, un’adeguata peristalsi e l’esposizione anormale di acido esofageo determinata con pH-metria in cui la terapia medica non è stata efficace si suggerisce un approccio mediante intervento chirurgico anti-reflusso (o bariatrica) ( Grado 2C ).

Osservazioni: In relazione alla definizione di “peristalsi adeguata”, non c’è consenso. Alcuni ritengono che qualsiasi grado di peristalsi conservata sia adeguato, mentre altri stabiliscono che debba essere almeno il 30 – 50% del normale.

In conclusione, sulla base degli studi randomizzati disponibili, gli autori affermano che vi è un importante effetto placebo, associato anche a modificazioni delle abitudini di vita, nella scomparsa della tosse cronica dopo assunzione della terapia anti-secretoria; la prevalenza della MRGE come causa associata alla tosse cronica nell’adulto, o come fattore determinante per l’insorgenza di una tosse cronica, varia dal 2% all’86% nei diversi studi,  rendendo indispensabile in queste circostanze l’adozione di un algoritmo diagnostico-terapeutico che consideri anche altre cause.

 

  1. Houghton  LA and Smith JA Gastro-oesophageal reflux events: just another trigger in chronic cough? GUT
  2. Kahrilas PJ, et al. CHEST Expert Cough Panel. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest. 2016;150:1341-60

AUTORI | Paolo Spriano e Marco Cambielli – Medici di Medicina Generale Milano, Varese

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Reflusso gastro-esofageo: quando rivolgersi al Chirurgo?

reflusso gastro-esofageo

Se il contenuto dello stomaco (liquido, solido o gassoso) risale verso l’esofago, anziché scendere a valle verso il duodeno, si verifica il reflusso gastroesofageo.
I pazienti affetti riferiscono tipicamente: bruciore dietro lo sterno (pirosi), risalita del cibo fino al cavo orale (rigurgito), dolore toracico simile a quello cardiaco (pseudo-angina), tosse e laringite croniche, crisi respiratorie di tipo asmatico.
Il reflusso, senza sintomi, è un fenomeno fisiologico, presente anche nel soggetto sano.
Il reflusso sintomatico, occasionale, è un evento invece patologico, sperimentato, almeno una volta nella vita, da una consistente percentuale della popolazione generale, che si giova della terapia medica (farmaci che agiscono sulla secrezione acida dello stomaco, farmaci che consentono allo stomaco di spingere più efficacemente, a valle, il suo contenuto).

Devi rivolgerti al chirurgo solo in alcuni casi, che rientrano nella cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), nella quale è presente almeno uno dei seguenti quattro elementi:

  1. il reflusso genera sistematicamente sintomi, tipicamente entro due ore dal termine del pasto;
  2. il reflusso ha danneggiato il rivestimento interno dell’esofago (mucosa) con: lesioni esofagee infiammatorie (esofagite), o ulcerative, o trasformazione metaplastica (cellule normali ma diverse da quelle abitualmente presenti) della mucosa (esofago di Barrett);
  3. parte dello stomaco ha abbandonato l’addome, collocandosi nel torace e qui, entrando in contatto con il rivestimento del cuore e dei polmoni (pericardio, pleure) provoca sintomi di tipo cardiaco e/o respiratorio: in questo caso sei affetto da ernia iatale sintomatica;
  4. la porzione inferiore dell’esofago ha una pressione talmente bassa da non impedire la risalita del contenuto gastrico: riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore.

Nell’ernia iatale una porzione di stomaco risale in torace attraverso il diaframma a livello del foro che normalmente lascia passare la porzione inferiore dell’esofago dal torace all’addome (iato esofageo, da cui il nome ernia iatale).

Il chirurgo propone l’intervento solo in una minoranza di casi:

  1. assenza di risposta alla terapia farmacologia e/o severo ritorno dei sintomi (recidive) dopo sospensione della stessa;
  2. risposta paradossa alla terapia farmacologica con reflusso amaro (alcalino) e rigurgito di frammenti di cibo indigerito;
  3. effetti collaterali della terapia medica cronica (ginecomastia, dermatite lichenoide, alterazioni ematologiche autoimmuni);
  4. esofago di Barrett refrattario alla terapia medica;
  5. sintomatologia extradigestiva (asma, pseudo-angina) associata ad ernia iatale di cospicue dimensioni.

Se rientri in uno dei 5 gruppi sopra riportati, sei fra i pochi pazienti che possono giovarsi della chirurgia per risolvere in modo definitivo i sintomi che li affliggono.

La soluzione chirurgica migliore (gold standard chirurgico) è rappresentato dalla fundoplicatio laparoscopica dello stomaco: attraverso 4 o 5 piccole incisioni addominali (fori laparoscopici) si avvolge, in modo permanente, la parte superiore dello stomaco intorno alla parte inferiore dell’esofago; tutto questo genera un meccanismo di valvola antireflusso, risolvendo definitivamente i sintomi, che hanno condotto il paziente dal chirurgo. Nel medesimo intervento chirurgico si riduce in addome l’eventuale ernia iatale e si ripara il diaframma (iatoplastica).

La fundoplicatio è un intervento noto fin dagli anni ’50, praticato in laparoscopia solo in tempi più recenti, con diversi nomi, quelli dei chirurghi che per primi l’hanno eseguita ciascuno con aspetti originali. Lo stomaco può essere avvolto attorno all’esofago in modo completo (a 360°) realizzando così la fundoplicatio secondo Nissen o parziale, come nella fundoplicatio secondo Toupet (270°) e secondo Lotart-Jacob (90°).

italiasalute

Reflusso gastroesofageo: ne soffrono circa 12 milioni di Italiani

E’ quanto emerge dalla survey “Reflusso: Dimmi come soffri e ti dirò che stomaco hai” che indaga lo stomaco degli italiani, individuando 5 differenti tipologie di reazioni al reflusso, un disturbo che colpisce ben 12 milioni di connazionali. Ai “frustati del reflusso” (27%), soprattutto donne e giovani, si affiancano gli “interventisti” (25%) e le “grandi vittime” (16%): i primi sono pronti a qualsiasi soluzione pur di superare il bruciore di stomaco, mentre i secondi si sentono quasi annientati dal reflusso.

Oltre un terzo, però, non si cura e non assume farmaci: gli “stoici” (10%) aspettano che il bruciore passi da solo e i “diffidenti” (21%) si affidano soprattutto a rimedi casalinghi, non credendo nell’efficacia delle medicine.

“La pirosi gastrica è una pessima compagna di vita – commenta il professor Vincenzo Savarino, Ordinario di Gastroenterologia presso il Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Genova – e non mi sorprende che la maggioranza dei pazienti si senta frustrata: rinunciare ad andare al ristorante, praticare sport come per esempio la corsa, non riuscire a concentrarsi nel proprio lavoro, sono solo alcuni dei problemi che il cosiddetto bruciore di stomaco comporta. A peggiorare la situazione può poi intervenire anche uno stile di vita sfidante: è ad esempio il caso delle Grandi Vittime, individui prevalentemente in età lavorativa, impegnati in attività a elevato contenuto professionale e sottoposti a una forte tensione e stress”. Ma chi sono i “frustrati del reflusso”?

Più donne che uomini (quasi 6 su 10 sono donne), soprattutto giovani adulti (18-34 anni) che vivono nel Nord Ovest del Paese.

I frustrati sono il 27% del campione, cioè pazienti particolarmente sensibili alle rinunce che il bruciore di stomaco può comportare nei momenti di picco: sport, pasti abbondanti, uscite con gli amici e abiti stretti alla moda.

“Gli atteggiamenti nei confronti di questo disturbo – spiega Savarino – sono certamente legati all’intensità, alla frequenza e alla durata del bruciore di stomaco, ma anche il fatto di essere uomo o donna può essere rilevante.

Non è un caso, infatti, che Frustrati, Interventisti e Grandi Vittime siano principalmente donne, forse perchè avvertono maggiormente lo stress e perchè vivono in modo più esplicito la loro condizione.

Bisogna informare sul reflusso, combattere i falsi miti e la diffidenza nei confronti dei farmaci”.


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