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Preservazione della fertilità: vitrificazione degli ovociti o crio-preservazione della corteccia ovarica?

IVI è stato uno dei pionieri a livello mondiale nella vitrificazione degli ovociti per la preservazione della fertilità, tecnica portata avanti con successo dal 2007. Inoltre, nel 2012, ha stabilito un flusso comune di pazienti con l’Ospedale La Fe di Valencia, grazie al quale entrambe le istituzioni preservano, da allora, la fertilità delle proprie pazienti, anche mediante la crio-preservazione della corteccia ovarica.

Uno studio recente, condotto da IVI e dall’Ospedale La Fe di Valencia, su un campione di 1.759 pazienti (1.024 vitrificazioni di ovociti e 735 crio-preservazioni della corteccia ovarica) rivela che non esistono differenze significative in tema di nuovi nati: questo significa che entrambe le tecniche hanno praticamente la stessa efficacia. Di tutte le pazienti che hanno preservato la propria fertilità, sono state prese in considerazione quelle che hanno utilizzato il proprio materiale vitrificato per tentare di rimanere incinte.

In questo studio, i cui risultati sono stati presentati a Ginevra in occasione della 33ª edizione del Congresso ESHRE (2-5 luglio 2017), sono stati messi a confronto i risultati delle pazienti che avevano devitrificato i propri ovociti con quelli delle donne che si erano sottoposte ad un trapianto di corteccia ovarica. La conclusione di questo confronto è che tra i due trattamenti non esistono differenze significative nella percentuale dei neonati.

Secondo il Dottor César Díaz, ginecologo di IVI Valencia e uno dei principali responsabili di questo studio, “è molto importante indicare bene le tecniche a ciascuna paziente, dato che non tutte possono beneficiare delle stesse”.

Ancora lontano dal trovare una soluzione magica, l’obiettivo di IVI e dell’Ospedale La Fe di Valencia è quello di offrire tutti gli strumenti e le tecniche possibili alle proprie pazienti, per poter individualizzare e adattare ogni trattamento in funzione delle loro necessità.

In questo senso, il Dottor Díaz ammette che “se c’è tempo sufficiente prima di iniziare la chemioterapia, la paziente ha una riserva ovarica accettabile, e ha già iniziato la pubertà, probabilmente la cosa migliore sarà effettuare una vitrificazione degli ovociti, dato che, alle stesse condizioni per ciò che si riferisce alla percentuale di neonati, questa tecnica è meno aggressiva”.

La crio-preservazione della corteccia ovarica, d’altro canto è da consigliare alle pazienti in età pre-puberale, per quelle che ancora non hanno avuto il ciclo mestruale e per le quali risulta complicata la stimolazione e, di conseguenza, il recupero degli ovociti. Anche nelle pazienti con tumori molto aggressivi, come il linfoma di Burkitt, nel cui caso non c’è tempo sufficiente per stimolare le ovaie prima di iniziare la chemioterapia” – conclude la Dottoressa Daniela Galliano, Direttrice del Centro IVI di Roma.

La ricerca, uno dei pilastri di IVI, consente una volta di più, attraverso studi come questo, di mettere a disposizione di tutte le sue pazienti le migliori tecniche, oltre ad un ventaglio più ampio di soluzioni per realizzare il loro sogno di essere madri.

Vitrificazione di ovociti

La vitrificazione di ovociti consiste nella stimolazione delle ovaie con ormoni simili a quelli che produce la paziente, per poi poter estrarre gli ovuli dalle ovaie mediante un ago molto fino, con un procedimento che richiede solo una minima sedazione. In seguito, gli ovuli vengono conservati mediante un raffreddamento ultra-rapido, che evita la formazione di cristalli di ghiaccio, proteggendo così gli ovuli per tutto il tempo che sia necessario (anche decenni). Si tratta dello stesso metodo che viene utilizzato per preservare ovuli nelle pazienti che vogliono posticipare la maternità per motivi di lavoro o personali. Una volta guarita dal cancro, la paziente potrà utilizzare questi ovuli per fecondarli con il liquido seminale del partner o di un donatore per generare un embrione che verrà impiantato nell’utero della paziente.

Crio-preservazione della corteccia ovarica

Consiste nell’estrarre un frammento della superficie delle ovaie mediante una chirurgia minimamente invasiva (laparoscopia). Il procedimento dura più o meno 20 minuti, e la paziente può tornare a casa o iniziare la chemioterapia già alcune ore dopo. Successivamente il tessuto viene congelato e messo da parte per gli anni che siano necessari. Se la paziente presenta un problema alle ovaie, si potrà tornare ad impiantare lo stesso tessuto con una nuova operazione, recuperando nuovamente la sua funzionalità, sia dal punto di vista della fertilità sia dal punto di vista della produzione di ormoni (farebbe regredire la menopausa conseguente a numerosi dei trattamenti oncologici). Allo stesso tempo consente la gestazione spontanea, senza dover ricorrere a tecniche di fecondazione in vitro.


Tecniche di conservazione della fertilità

consulto medico

L’equipe medica multidisciplinare del Centro di Oncofertilità (andrologo, ginecologo, oncologo, endocrinologo, ematologo, psicologo) deve possedere le competenze che gli permettano di stimare il rischio di infertilità per ciascun trattamento e valutare quando tale rischio risulti sufficientemente elevato da dover ricorrere alla conservazione dei gameti prima dell’inizio delle terapie.

Il maggiore problema biologico della crioconservazione cellulare è rappresentato dal possibile danno sui meccanismi di controllo delle attività molecolari. Infatti, tutti i processi vitali si svolgono grazie a modificazioni biochimiche che avvengono grazie a movimenti molecolari in ambiente acquoso. Se l’acqua intra ed extra cellulare viene trasformata in ghiaccio per bloccare gli spostamenti molecolari, e se il sistema biologico può essere successivamente riportato a temperatura ambiente senza che si verifichino danni cellulari, è possibile creare uno stato di “animazione sospesa”, che consente la conservazione delle cellule per periodi di tempo variabili. Perché ciò avvenga è necessario seguire specifiche procedure. Infatti, le cellule vitali esposte a basse temperature subiscono danni irreversibili che ne provocano la morte. Per ovviare a tali danni si ricorre in criobiologia a metodologie (uso di sostanze crioprotettive e idonei tempi e procedure di congelamento e scongelamento) che proteggano il materiale biologico dallo shock termico.

La conservazione della fertilità maschile

La crioconservazione del seme o del tessuto testicolare rappresenta una tecnica che permette di conservare i gameti maschili per un tempo indefinito a -196°C e rappresenta uno strumento per i pazienti che si sottopongono a trattamenti medici o chirurgici potenzialmente in grado di indurre sterilità e per i pazienti affetti da azoospermia secretoria o escretoria che possono accedere alle tecniche di fecondazione assistita.

Per quanto riguarda l’uomo è possibile crioconservare le seguenti matrici biologiche:

  • liquido seminale;
  • spermatozoi prelevati mediante aspirazione testicolare o epididimaria;
  • frammenti di parenchima testicolare.

Il paziente che crioconserva il proprio seme deve essere sottoposto ad uno screening infettivologico al fine di evitare la potenziale dispersione di microorganismi nel contenitore di crioconservazione ed il potenziale inquinamento degli altri campioni seminali in esso contenuti. La crioconservazione del liquido seminale, come per tutte le cellule e tessuti di origine umana ad uso clinico, può effettuarsi solamente in presenza di indicazioni mediche.

I pazienti oncologici in età fertile trovano nella crioconservazione del seme, non solo la speranza di una fertilità futura, ma anche un sostegno psicologico per affrontare le varie fasi dei protocolli terapeutici. I progressi nella terapia anti-neoplastica e le sempre più sofisticate tecniche di fecondazione assistita hanno aperto nuove possibilità riproduttive per il maschio infertile e, quindi, la crioconservazione del seme si impone anche nei casi di liquidi seminali gravemente alterati che non avrebbero avuto nessuna possibilità di fecondare in epoca pre-ICSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi).

La conservazione della fertilità femminile

Le principali tecniche di preservazione della fertilità attualmente esistenti in Italia per le giovani pazienti che devono sottoporsi a trattamenti antitumorali sono rappresentate da:

· Criopreservazione degli ovociti

La tecnica è indicata in pazienti che hanno la possibilità di rinviare il trattamento chemioterapico di 2 settimane e che hanno una riserva ovarica adeguata per il recupero di un numero sufficiente di ovociti. La durata può arrivare a 15 giorni, durante tale periodo la paziente deve sottoporsi a ecografie trans-vaginali e dosaggi seriati di 17-beta estradiolo per stabilire il momento opportuno per indurre l’ovulazione e programmare il prelievo eco-guidato degli ovociti.

Nei protocolli standard l’induzione della crescita follicolare multipla inizia nei primi giorni della fase follicolare ed è quindi necessario attendere la comparsa del ciclo mestruale, cosa che in alcuni casi può ulteriormente ritardare l’inizio della chemioterapia. Per le pazienti oncologiche, sono stati quindi proposti dei protocolli che prevedono l’inizio della stimolazione in qualsiasi giorno del ciclo mestruale in cui si trovi la paziente al momento della decisione di intraprendere una preservazione della fertilità con congelamento ovocitario. Per donne con tumori ormonoresponsivi come per le pazienti affette da carcinoma della mammella e dell’endometrio sono stati sviluppati approcci alternativi di stimolazione ormonale che utilizzano tamoxifene/letrozolo, così da ridurre il rischio potenziale di esposizione ad elevate concentrazioni di estrogeni.

· Criopreservazione di tessuto ovarico

Si tratta di una tecnica ancora sperimentale che ha il vantaggio di non richiedere una stimolazione ormonale e offre prospettive per preservare sia la funzione riproduttiva sia quella ormonale. Può essere effettuata in qualsiasi momento del ciclo mestruale e permette quindi di evitare il ritardo nell’inizio del trattamento chemioterapico.
La corticale dell’ovaio contenente gli ovociti viene conservata in azoto liquido per poi poter essere reimpiantata nella donna dopo la fine dei trattamenti oncologici permettendole una ripresa sia della funzione ormonale che riproduttiva.

Il tessuto ovarico destinato alla crioconservazione viene prelevato nel corso di un intervento di laparoscopia, trasportato in mezzi di coltura in laboratorio e quindi tagliato in strisce di pochi millimetri di dimensioni, criopreservate e conservate in contenitori di azoto liquido a -196°C fino allo scongelamento e successivo reimpianto nella paziente alla completa remissione della malattia neoplastica.

· Soppressione gonadica con analogo LH-RH

La somministrazione di analoghi LH-RH durante la chemioterapia, riducendo la secrezione di FSH (ormone follicolo-stimolante), sopprime la funzione ovarica e potrebbe quindi ridurre l’effetto tossico della chemioterapia. Questa tecnica può essere eseguita contestualmente alla chemioterapia evitando rinvii sull’inizio della terapia oncologica sebbene comporti un temporaneo rialzo dei livelli ematici di estrogeni nella fase successiva alla prima somministrazione.

· Trasposizione ovarica

Questa tecnica consiste nello spostare chirurgicamente le ovaie lontano dal campo di irradiazione, durante il trattamento chirurgico della neoplasia. Le ovaie vengono in genere fissate nelle fosse paracoliche con sutura non riassorbibile e clip metalliche per consentire la loro identificazione da parte del radioterapista. Il tasso di successo della ovariopessi, valutato come preservazione della funzione mestruale, arriva al 70%. Il fallimento di questa tecnica dipende dall’età della paziente, dalla possibile dispersione di radiazioni al tessuto gonadico e dalla possibile alterazione della perfusione ovarica. Il riposizionamento delle ovaie al termine del trattamento non è sempre necessario.

· Terapia chirurgica conservativa

Nei tumori ginecologici è proponibile in casi in cui è possibile eseguire un’accurata e completa stadiazione soprattutto in pazienti in età riproduttiva desiderose di concepimento, molto motivate e disponibili a uno stretto follow-up in centri oncologici con esperienza e protocolli di follow-up adeguati.

Fonte | Ministero della Salute – Direzione generale della prevenzione sanitaria

Tavolo consultivo in materia di tutela e conoscenza della fertilità e prevenzione delle cause di infertilità – Contributo per il piano nazionale per la fertilità


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