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Tosse cronica e reflusso gastro-esofageo negli adulti

La tosse cronica, definita tale se dura per più di 8 settimane, è un sintomo assai fastidioso e disturbante legato ad una miriade di condizioni di salute. Fino al relativamente recente utilizzo dei più potenti inibitori della secrezione acida (PPI), dagli antagonisti dei recettori H2 ai PPI, il reflusso gastro-esofageo non rientrava tra le ipotesi etiopatogenetiche della tosse cronica da prendere in considerazione. L’utilizzo diffuso dei PPI ed alcuni dati iniziali avevano destato grande interesse ed aspettativa sulla correlazione tra  reflusso gastro-esofageo e  tosse cronica, ma la successiva esperienza clinica diffusa ha ridotto le aspettative e resa più problematica la  correlazione tra acido-soppressione e scomparsa della tosse in soggetti affetti da malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE). (1)

Il tema è stato aggiornato in una recente revisione pubblicata da CHEST.(2)

Le principali raccomandazioni sono qui elencate:

  • In pazienti adulti con tosse cronica, la tosse deve essere gestita secondo un orientamento che considera inizialmente le potenziali eziologie più comuni tra le quali il reflusso gastroesofageo sintomatico (raccomandazione basata sul consenso).

Osservazioni: le potenziali eziologie comuni includono irritanti ambientali o professionali, il fumo, l’uso di ACE- inibitori, reperti radiografici anomali del torace, asma, tosse da sindrome delle vie respiratorie superiori (rino-sinusali), la bronchite eosinofila non asmatica e le malattie polmonari suppurative. Spesso la tosse deriva da più di un fattore eziologico.

  • Nei pazienti adulti con tosse cronica con sospetto di tosse da sindrome da reflusso, il trattamento include:

a) modifica della dieta per promuovere la perdita di peso nei pazienti in sovrappeso o obesi;

b) alzare la testa a letto evitando di coricarsi entro 3 ore dai pasti;

c) in pazienti che riportano bruciore di stomaco e rigurgito, per controllare questi sintomi sono sufficienti gli  inibitori della pompa protonica (PPI), gli antagonisti del recettore H 2 , l’alginato o la terapia con antiacidi (Grado 1C).

Osservazioni: (a) Mentre si prevede che i sintomi gastrointestinali  risponderanno entro 4-8 settimane, la letteratura suggerisce che il miglioramento della tosse può richiedere fino a 3 mesi. (b) Il consiglio di alzare la testa quando si va a letto è formulato in base alla sua utilità per il miglioramento dei sintomi da MRGE pur ammettendo che non è stata dimostrata l’efficacia per la tosse.

  • Nei pazienti adulti con sospetta tosse cronica da reflusso gastro-esofageo, ma senza bruciore di stomaco o rigurgito, si raccomanda di non utilizzare la terapia con PPI da sola, perché è di improbabile efficacia nel risolvere la tosse (Grado 1C).
  • Nei pazienti adulti con tosse cronica potenzialmente causata da MRGE refrattari ad una terapia anti-reflusso di 3 mesi e che sono in corso di valutazione per un’approccio chirurgico (antireflusso o bariatrico), o in cui c’è una forte sospetto clinico dai test diagnostici per reflusso gastro-esofageo, si suggerisce la manometria esofagea e la pH-metria con metodologia convenzionale (grado 2C).

Osservazioni: la manometria esofagea viene eseguita sia per valutare un disturbo maggiore di motilità e per il monitoraggio del pH. Con metodologia convenzionale, l’elettrodo viene posto cinque centimetri prossimalmente alla sfintere esofageo inferiore; lo studio viene eseguito dopo aver sospeso i farmaci inibitori della secrezione (sospensione del trattamento con PPI per 7 giorni e antagonisti del recettore H 2 per 3 giorni prima dello studio).

  • In pazienti adulti con tosse cronica e disturbi della motilità maggiore (ad esempio, peristalsi assente, acalasia, spasmo esofageo distale, ipercontrattilità) e / o normale tempo di esposizione acido nell’esofago distale, il gruppo di esperti non consiglia la consulenza per una chirurgia anti-reflusso (Grado 2C).

Commento: Nelle circostanze di un disturbo della motilità maggiore o esposizione acida esofagea a pH-metria normale, non ci sono dati di supporto per la chirurgia anti-reflusso e non c’è un bilancio accettabile nella valutazione rischi/benefici.

  • Nei pazienti adulti con tosse cronica, un’adeguata peristalsi e l’esposizione anormale di acido esofageo determinata con pH-metria in cui la terapia medica non è stata efficace si suggerisce un approccio mediante intervento chirurgico anti-reflusso (o bariatrica) ( Grado 2C ).

Osservazioni: In relazione alla definizione di “peristalsi adeguata”, non c’è consenso. Alcuni ritengono che qualsiasi grado di peristalsi conservata sia adeguato, mentre altri stabiliscono che debba essere almeno il 30 – 50% del normale.

In conclusione, sulla base degli studi randomizzati disponibili, gli autori affermano che vi è un importante effetto placebo, associato anche a modificazioni delle abitudini di vita, nella scomparsa della tosse cronica dopo assunzione della terapia anti-secretoria; la prevalenza della MRGE come causa associata alla tosse cronica nell’adulto, o come fattore determinante per l’insorgenza di una tosse cronica, varia dal 2% all’86% nei diversi studi,  rendendo indispensabile in queste circostanze l’adozione di un algoritmo diagnostico-terapeutico che consideri anche altre cause.

 

  1. Houghton  LA and Smith JA Gastro-oesophageal reflux events: just another trigger in chronic cough? GUT
  2. Kahrilas PJ, et al. CHEST Expert Cough Panel. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest. 2016;150:1341-60

AUTORI | Paolo Spriano e Marco Cambielli – Medici di Medicina Generale Milano, Varese

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Dolore toracico e patologie gastroenterologiche

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Il dolore toracico non cardiaco è molto comune, e le patologie gastroenterologiche ne rappresentano alcune fra le cause più importanti. La distribuzione della frequenza delle cause di base dipende dal settore del sistema sanitario in cui il dolore viene investigato. Nei singoli casi deve essere sempre preso in considerazione il fatto che il rilevamento di una coronaropatia, ad esempio, non esclude la presenza di un’altra causa di dolore toracico.

In base ad una recente revisione selettiva della letteratura, la più frequente causa gastroenterologica di dolore toracico è rappresentata dal reflusso gastroesofageo, che è noto anche come sindrome del dolore da reflusso.

In assenza di segnali clinici di allarme, il trattamento viene effettuato mediante PPI che vengono impiegati anche come terapia probatoria. Se questa forma di gestione iniziale non porta ad un controllo soddisfacente dei sintomi, sono indicati esami diagnostici più estesi.

Nei singoli casi ciò riguarda il rilevamento o l’esclusione di una patologia da reflusso, oppure di disordini della motilità e danni strutturali a carico dell’esofago, o ancora di patologie a carico degli organi addominali superiori, che possono evocare dolore toracico.

A seguito dell’esclusione di queste patologie definite morfologicamente e funzionalmente, è possibile giungere alla diagnosi del cosiddetto dolore toracico funzionale, il cui meccanismo patologico consiste eminentemente in alterazioni della processazione del dolore, ipersensibilità esofagea e comorbidità mentali, ed il cui trattamento spesso si rivela piuttosto difficile.

BIBLIOGRAFIA

(Internist (Berl) online 2016, pubblicato il 5/12)


Popular Science Italia


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