Posts Tagged 'pronto soccorso'

In Italia, oltre il 30% delle chiamate in Pronto Soccorso interessa il Neurologo

Si è svolto a Genova, dal 15 al 17 giugno scorso, presso il Padiglione IST Nord dell’IRCSS San Martino, il II Congresso Nazionale dell’Associazione Neurologia d’Emergenza Urgenza (ANEU), che aderisce alla SIN (Società Italiana di Neurologia) per sottolineare l’importanza delle figure neurologiche e con l’occasione per aggiornare gli algoritmi decisionali nell’emergenza-urgenza neurologica, già pubblicati in un volume particolarmente ricco di informazioni sulle procedure che è opportuno mettere in atto nel Pronto Soccorso o in altre condizioni urgenti in presenza di sintomi neurologici come ad esempio le cefalee, le vertigini, i disturbi muscolari di tipo acuto, l’epilessia o i traumi cranici.

La neurologia è da considerare tra le specialità mediche più richieste in Pronto Soccorso e dati epidemiologici italiani (Studio NEU1, del 2001-2002 e NEU2, del 2012-2013) hanno evidenziato come, nel nostro Paese, oltre il 30% delle chiamate in PS interessino il Neurologo. L’intervento di questo specialista è molto importante anche per una corretta impostazione del percorso terapeutico nelle patologie di specifica competenza, con riduzione del numero di indagini e dei ricoveri inappropriati e conseguente risparmio dei costi sanitari. Molte patologie neurologiche esordiscono in maniera acuta e si presentano con caratteristiche di emergenza/urgenza, rappresentando circa il 10% delle cause di presentazione nei Dipartimenti di Emergenza Accettazione (DEA)” – affermano Aneu e Sin.

Si tratta spesso di patologie severe, gravate da elevata mortalità e da notevoli costi, non solo relativi alla assistenza in acuto ma anche agli esiti, talora invalidanti. Molte hanno frequenza rilevante, come l’ictus cerebrale ischemico/emorragico, il trauma cranico, le crisi epilettiche: in questi casi l’approccio clinico nelle prime ore è determinante per la vita dei pazienti e per la prognosi. La presa in carico delle emergenze/urgenze neurologiche da parte dello specialista competente, sin dalla loro presentazione al DEA, comporta un innegabile beneficio per il paziente in termini di tempestività ed accuratezza diagnostica, ridotta mortalità e migliore prognosi e consente una riduzione dei costi in termini di filtro ai ricoveri inappropriati e di riduzione delle giornate di degenza” – ha dichiarato il Dottor Giuseppe Micieli, Presidente ANEU e Direttore del Dipartimento di Neurologia d’Urgenza IRCCS Istituto Neurologico C. Mondino, Pavia.

Nel corso di quest’anno, l’Associazione Neurologia d’Emergenza Urgenza prevede anche di realizzare un’App che permetta un accesso semplificato e un migliore approccio diagnostico al neurologo in PS/DEA. Tutte le emergenze/urgenze neurologiche devono essere valutate e gestite in un contesto assistenziale a gestione neurologica: dati epidemiologici del recente Studio NEU evidenziano come nelle Unità Operative Complesse di Neurologia italiane aperte alla emergenza/urgenza, i neurologi sono già prevalentemente impegnati nella diagnosi e nel trattamento delle affezioni neurologiche acute sia in attività di consulenza che in attività di ricovero.

Durante il Congresso, ampio spazio è stato dedicato alla qualità offerta dal neurologo in caso di trauma cranico lieve-moderato che rappresenta il 4,8% degli accessi per trauma al Pronto Soccorso.

Da sempre la Società Italiana di Neurologia sottolinea l’importanza di controlli qualificati, clinici e strumentali, per valutare le conseguenze a breve e medio termine dei traumi cranici lievi e moderati che rappresentano circa il 95% di tutta la traumatologia cranio-encefalica. I neurologi spingono per l’utilizzo di scale adeguate per la registrazione dei sintomi che esordiscono dopo il trauma, in particolare riguardo alla ricorrenza di dolore e alle conseguenze psichiche. Questa valutazione neurologica deve entrare necessariamente nella routine operativa dei maggiori Ospedali” – ha affermato il Professor Leandro Provinciali, Presidente SIN.

Nel corso dell’incontro si è parlato anche dei modelli organizzativi e delle collaborazioni (multiprofessionali) necessarie per la realizzazione di una rete di strutture dedicate alla neurologia d’urgenza; della formazione del neurologo d’urgenza con specifico riferimento ad interventi di primo soccorso al paziente critico ed all’utilizzo in acuto di strumenti di neurofisiologia (EEG, Ecodoppler dei tronchi sopraortici, Doppler Transcranico, Elettromiografia) e della definizione di un protocollo (ProntoNEU) da applicarsi lo stesso giorno in tutte le realtà neurologiche italiane per la verifica dei carichi di lavoro, della qualità degli interventi e degli esiti degli stessi effettuati dallo specialista sui casi neurologici.


Criteri qSOFA più accurati in pronto soccorso

criteri-qsofa-piu-accurati-in-pronto-soccorso

In pronto soccorso, il punteggio alla scala qSOFA (Quick SOFA Score) risulta superiore rispetto ai criteri precedenti per la previsione della mortalità intraospedaliera nei pazienti con sospette infezioni. Questo dato deriva da uno studio multicentrico che ha coperto 30 reparti di pronto soccorso per un totale di 879 pazienti, condotto da Yonathan Freund dell’ospedale universitario Pitié-Salpêtrière di Parigi.

Nel 2016 una task force di esperti è stata incaricata di ridefinire la sepsi nel Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Nelle precedenti linee guida, la definizione di sepsi si basava sui criteri SIRS, che non sono specifici, mentre oggi essa è stata ridefinita come disfunzione d’organo pericolosa per la sopravvivenza derivante da una risposta disregolata ad un’infezione da parte dell’ospite.

Nei pazienti con infezioni, la disfunzione d’organo viene oggi identificata da un incremento nel punteggio SOFA di almeno 2 punti. Gli esperti raccomandano che il medico faccia uso della scala qSOFA in ambiti come il pronto soccorso allo scopo di identificare più rapidamente i pazienti con sepsi. Alcuni esperti, pur ammettendo che la scala qSOFA possa risultare particolarmente utile al di fuori dell’unità di terapia intensiva, sottolineano che il test necessita di ulteriori valutazioni in altri ambiti. Ad esempio, alcuni fattori come la rapidità con cui i pazienti con sospetta infezione si presentano in ospedale potrebbero variare in modo sostanziale, e potrebbero influenzare la validità predittiva del test.

Il test qSOFA potrebbe essere sostituito da qualunque test diagnostico rapido ed altamente accurato per la sepsi che possa emergere in futuro ma per il momento si propone come metodo semplice, rapido ed economico per identificare i pazienti a rischio di essere vittime di sepsi.

BIBLIOGRAFIA

Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department – Yonathan Freund; Najla Lemachatti; Evguenia Krastinova; et al Marie Van Laer; Yann-Erick Claessens; Aurélie Avondo; Céline Occelli; Anne-Laure Feral-Pierssens; Jennifer Truchot; Mar Ortega; Bruno Carneiro; Julie Pernet; Pierre-Géraud Claret; Fabrice Dami; Ben Bloom; Bruno Riou; Sébastien Beaune; for the French Society of Emergency Medicine Collaborators Group – JAMA. 2017;317(3):301-308. doi:10.1001/jama.2016.20329


Popular Science Italia

Ebola: i Pronto Soccorso italiani sono pronti?

EBOLA e pronto soccorsi

La Storia si ripete. Dopo Sars e H1N1, per ricordare le ultime epidemie, ora è la volta di Ebola e ancora una volta gli operatori sanitari di PS, Dea, 118, Aeroporti sono in prima linea nell’affrontare i rischi connessi con una delle forme infettive più aggressive sviluppatesi negli ultimi decenni.

Gli operatori dell’emergenza in particolare sono indubbiamente tra i più esposti a tali evenienze, non a caso sono tra quelli che sono stati convocati urgentemente in questi giorni presso diverse Regioni per affrontare quella che potrebbe essere una nuova epidemia anche a diffusione europea, cosa che noi tutti speriamo non accada.

Gli staff dei PS italiani sono chiamati a gestire questa possibile nuova emergenza mentre da anni vivono una condizione oramai cronica di sovraffollamento, che certo non facilita le azioni di contenimento e controllo del rischio infettivo da mettere in campo e rispetto alla quale pochissime Regioni hanno intrapreso iniziative idonee a contrastare il fenomeno: sempre ricordando l’epidemia del 2005, il primo decesso in Nord America per Sars acquisita in Ospedale si verificò per contagio mentre il paziente era in attesa di un posto letto e stazionava al Toronto Emergerncy Department.

Se da una parte gli operatori dell’emergenza vengono considerati a rischio infettivo e fondamentali per la gestione clinica dello stesso per tutti i cittadini, dall’altra a chi lavora in pronto soccorso non viene riconosciuta l’indennità di rischio infettivo, con una capacità logica tutta italiana.

I pronto soccorso italiani ai tempi di ebola continuano a fare il proprio lavoro per i 24 milioni di cittadini che ogni anno si presentano per problemi più o meno gravi, tutti i giorni, tutte le notte e tutte le feste.

QuotidianoSanità

NienteMale Junior: formare i pediatri sull’importanza della misurazione e del trattamento del dolore nel bambino

NienteMale Junior

Fino a poco tempo fa si riteneva che il sistema nervoso del neonato e del bambino non fosse in grado di tradurre, trasmettere, modulare e percepire la sensazione dolorosa: in pratica si pensava che il bambino non provasse dolore. In realtà, a partire dagli anni ’80, numerosi studi hanno dimostrato che dalla 23° settimana di gestazione il feto è in grado di percepire il dolore; che nel feto, nel neonato e fino a 12-18 mesi di età, a parità di stimolo doloroso, quanto più giovane è il paziente tanto maggiore è la percezione del dolore; infine, che per un lungo periodo dopo una procedura dolorosa, i neonati sperimentano come dolorose anche stimolazioni non dolorose come una visita medica.1

Nonostante queste conoscenze siano acquisite da anni, sono ancora pochi i bambini che vedono misurato, valutato e trattato il proprio dolore: basti pensare che nonostante esso rappresenti la prima causa di ricorso alle cure in Pronto Soccorso, solo il 37% dei piccoli pazienti riceve una valutazione del dolore, e ad appena uno su tre viene somministrata una terapia per alleviarlo; ciò vale anche per il dolore procedurale, (ossia correlato a pratiche come suture e prelievi) il cui trattamento non rappresenta ancora una pratica diffusa in ospedali e ambulatori italiani2.

In questo contesto si inserisce il progetto NienteMale Junior – la terapia del dolore nel bambino, con l’obiettivo di far sì che un numero sempre maggiore di pediatri giunga ad una presa in carico totale del bambino con patologia, che tenga conto anche di tutto quanto concerne il dolore e l’inguaribilità della malattia di cui il piccolo paziente soffre.

NienteMale Junior è un progetto di formazione che vede in prima linea i medici pediatri” – ha dichiarato la Dott.ssa Franca Benini, Membro della Commissione Nazionale Terapia del Dolore e Cure Palliative e Coordinatrice del Progetto – “nell’ottica di migliorare l’efficacia e la disponibilità degli interventi clinici necessari al bambino, l’efficacia dei servizi territoriali ed ospedalieri e l’organizzazione dei percorsi e dei processi assistenziali. È importante che i pediatri ospedalieri e di famiglia possano usufruire di strumenti adeguati per rispondere ai bisogni di analgesia della popolazione pediatrica” – ha continuato Benini – “strumenti validi e di facile utilizzo per misurare e trattare il dolore nel modo più adeguato possibile”.

NienteMale Junior si sviluppa secondo il modello di formazione a “cascata”, in cui un board di docenti eroga una formazione di alto livello nei confronti di un gruppo di pediatri destinati a diventare esperti nel trattamento del dolore nel bambino e a formare a loro volta sul tema altri colleghi attraverso un programma di corsi su base regionale.

L’attività formativa di NienteMale Junior procede di pari passo con gli sforzi che il Ministero della Salute ha messo in atto per dare vita alla definizione di una roadmap per la gestione del dolore nel bambino che assume particolare rilievo in questa fase conclusiva del semestre europeo di presidenza italiana.

La Legge n.38 del 2010 tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore” – dichiara Marco Spizzichino, Direttore Ufficio XI° Ministero della Salute e membro della Commissione nazionale cure palliative e terapie del dolore – “e pone particolare attenzione ai bisogni delle categorie di pazienti fragili come i bambini. È una Legge innovativa” – continua Spizzichino – “che, come indicato all’articolo 8, favorisce l’inclusione delle Cure Palliative e della Terapia del dolore anche in ambito pediatrico come parte integrante nella formazione di medici, operatori sanitari e professionisti che operano in modo continuativo questo tipo di cure”.

Siamo orgogliosi di sostenere un progetto importante e innovativo come NienteMale Junior” – dichiara Fabio De Luca, General Manager della Divisione Pharma Angelini – “che ruota intorno ai bisogni dei piccoli pazienti. Come azienda responsabile e attivamente impegnata in questo ambito, sentiamo il dovere di contribuire al miglioramento della qualità di vita dei bambini con dolore e delle loro famiglie attraverso il supporto alla formazione e all’aggiornamento dei pediatri quotidianamente in prima linea nella lotta contro il dolore”.

 

1 IL DOLORE NEL BAMBINO – Strumenti pratici di valutazione e terapia, Ministero della Salute, 2010
2 Pain management policies and practices in pediatric emergency care: a nationwide survey of Italian hospitals, Ferrante et al. BMC Pediatrics, 2013.

 

FONTE | Ufficio stampa Ketchum

Quando l’allergia da punture d’insetto colpisce i bambini

SITIP

L’arrivo di un bambino in un ambulatorio medico o al Pronto Soccorso di un centro ospedaliero a seguito di un problema allergico secondario alla puntura di un insetto è, soprattutto in questa stagione, un evento relativamente comune.

In genere, si tratta di situazioni molto semplici che si esauriscono con l’applicazione di una pomata o, al massimo con l’assunzione di un anti-istaminico per bocca, ma in certi casi può determinarsi un guaio serio con la comparsa di un quadro di anafilassi.

Una recente statistica indica che si tratta di casi fortunatamente rari e che solo una percentuale variabile dallo 0,3% all’1,0% di tutti i casi di anafilassi che si diagnosticano in pediatria sono legati ad una puntura d’insetto.

Un evento di questo tipo – sottolinea la prof.ssa Susanna Esposito, Direttore della UOC Pediatria 1 Clinica, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano e Presidente della Società Italiana di Infettivologia Pediatrica (SITIP) – ha, oltre alla gravità immediata che richiede un pronto e adeguato intervento per evitare situazioni drammatiche, anche il ruolo di indicatore di un rischio futuro da evitare”.

E’ dimostrato, infatti, che chi ha sofferto di una reazione allergica tipo shock anafilattico abbia un elevato rischio di presentare una simile manifestazione clinica qualora sia nuovamente punto dallo stesso insetto o da un altro che ha un veleno con caratteristiche compositive simili, come nel caso delle api e delle vespe. Il rischio è notevole perché quantificato in circa il 20% e giustifica la desensibilizzazione specifica. Ciò non vale, invece, per coloro che, pur presentando sintomi allergici non arrivano allo shock e che, di conseguenza, non richiedono alcun intervento preventivo.

Gli insetti che più frequentemente determinano problemi allergici da punture sono api, vespe, calabroni, tafani, formiche, zanzare e zecche e colpiscono le zone più esposte e scoperte del corpo come viso, braccia, gambe, caviglie e mani.

Nella maggior parte dei casi le reazioni che si riscontrano sono:

  • un arrossamento nella zona della puntura stessa, zona che appare rigonfia e dolente sia spontaneamente che alla pressione;
  • un fastidio o dolore che si sviluppa nell’arco di alcuni minuti che raggiunge il suo massimo in 24-48 ore e si risolve completamente in 5-10 giorni;
  • un po’ di febbre e una sensazione di malessere nei casi più gravi: entrambi, fortunatamente, sono destinati a scomparire abbastanza rapidamente.

In tutti questi casi è sufficiente qualche pomata a base di anti-istaminici e, se c’è febbre e molto dolore, un banale antifebbrile come paracetamolo o ibuprofene. Talora, le dimensioni delle lesioni e il loro aspetto mimano quelli di una cellulite batterica, con il rischio che vengano prescritte pomate antibiotiche che non solo sono inutili, ma possono aggravare i sintomi.

Più importanti, invece, dal punto di vista clinico sono i casi che si manifestano con orticaria generalizzata o angioedema in sedi distanti dalla puntura: questi segni indicano un coinvolgimento sistemico fortunatamente lieve ma certamente più impegnativo di quello rappresentato dalla sola lesione locale.

In questi casi, il trattamento con anti-istaminici o cortisonici per via orale rappresenta la scelta migliore per ricondurre rapidamente alla norma il quadro clinico.

I casi veramente gravi sono, invece, quelli con anafilassi. I bambini con questa manifestazione si presentano con:

  • un importante quadro cardiovascolare (sincope, ipotensione, e collasso), associato a  disturbi respiratori (fischi e sibili all’ascoltazione toracica, stridore laringeo) e, più raramente, ad un quadro gastroenterico (coliche addominali, diarrea).

In questi casi, l’intervento terapeutico deve essere molto più tempestivo ed aggressivo perché di reazione anafilattica si può morire o, se fortunatamente si sopravvive, possono persistere problemi clinici importanti, come conseguenza della caduta della pressione arteriosa per un lungo periodo di tempo, quello cioè necessario al ripristino di valori accettabili.

In questi casi è fondamentale:

  1. la somministrazione di adrenalina, così come quella di ossigeno e di fluidi per via endovenosa;
  2. l’esecuzione di accurati esami di laboratorio volti a confermare la sensibilizzazione al veleno di un determinato insetto e a decidere come impostare le procedure di prevenzione di ulteriori manifestazioni cliniche gravi in caso di successive punture di insetto.

I test cutanei con il veleno delle api o delle vespe e la ricerca delle IgE specifiche nel sangue del bambino che ha avuto le manifestazioni anafilattiche sono le prime misure da attuare quando si abbia la convinzione che siano stati questi insetti a pungere. Non vi sono, invece, preparati utilizzabili per il veleno delle formiche o per quello delle zecche. Per questi casi, esistono laboratori particolarmente attrezzati in grado di effettuare test che utilizzano metodiche cellulari estremamente sofisticate e con le quali è possibile confermare se realmente esista una allergia al veleno di questi insetti.

La conferma nei casi gravi di allergia ad una determinata puntura – osserva la prof.ssa Esposito – è fondamentale per iniziare un’adeguata desensibilizzazione, elemento indispensabile per evitare ulteriori rischi. Vale la pena ricordare che per tutti questi test vige la legge del tutto o del nulla, vale a dire che essi ci dicono solo se esiste una sensibilizzazione ma non se questa è alta o bassa sulla base della positività del test. Ciò è molto importante perché si potrebbe credere che chi ha un test con bassa positività ha poco rischio di avere un nuovo episodio di anafilassi in caso di nuova puntura. In realtà ciò non è affatto vero e, per questo motivo, alla positività del test dovrebbe seguire sempre la desensibilizzazione”.

Questa va eseguita con lo stesso veleno dell’insetto in causa, con iniezioni sottocutanee di dosi crescenti fino ad ottenere la tolleranza di una dose elevata simile a quella iniettabile dagli insetti. Il tutto viene effettuato nel giro di settimane, 18-24 secondo lo schema tradizionale, 2-3 con quello accelerato che taluni preferiscono non utilizzare per il timore che la somministrazione di dosi singole più elevate possa favorire manifestazioni di anafilassi durante la terapia desensibilizzante.

In conclusione, le punture di insetto sono raramente causa di problemi gravi che, tuttavia, se presenti, richiedono interventi capaci e tempestivi. Per i piccoli guai di tutti i giorni, non c’è quasi nulla da fare se non ricordare che esistono oggi possibilità di prevenzione che, specie per le zanzare, funzionano benissimo e non creano problemi.

GAS Communication

Un milione di accessi in meno al Pronto Soccorso nel 2012 !

Monitor.Agenas

Sono calati di un milione in un anno gli accessi ai Pronto Soccorso degli ospedali italiani. Stando ai dati trasmessi dalle Regioni al sistema informativo Emur del ministero della Salute per il 2012 si registra 1 mln di accessi in meno rispetto al 2011: si è passati da 14.479.595 a 13.433.427 del 2012.

Lo evidenzia il presidente dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), Giovanni Bissoni, nell’editoriale al nuovo Quaderno di Monitor, collana supplementi della rivista dell’Agenas.

L’Agenas ha effettuato un monitoraggio in varie Regioni, dal quale è emerso come sia riconosciuto un ruolo centrale, nel contenimento degli accessi impropri al Pronto Soccorso, ai medici del territorio, siano essi il medico di continuità Assistenziale, la guardia medica o il medico di medicina generale. Queste figure professionali, infatti, vengono coinvolte nel 92,9% dei casi, seppur con diverse modalità collaborative. E’ importante che dopo anni di ‘sovraffollamento’ si registri, per la prima volta, un calo degli accessi non urgenti ai Pronto Soccorso, anche se è “troppo presto per dire che siamo di fronte ad una vera inversione di tendenza” e “potrebbe piuttosto trattarsi di un effetto dell’attuale crisi economica“, ha affermato Bissoni.

Il calo di un milione di accessi in un anno, rileva, “può infatti avere due possibili spiegazioni. La prima, la più ottimistica, è che sono migliorati e sono stati rafforzati i servizi territoriali, aspetto sul quale sono in atto dei monitoraggi nelle regioni“.

La seconda spiegazione è invece legata, appunto, alla crisi economica: “In passato i Pronto Soccorso hanno spesso rappresentato, ovviamente nei casi non urgenti, una ‘porta di accesso’ per le visite specialistiche che altrimenti il cittadino avrebbe dovuto effettuare a pagamento. Ora, tranne che per le emergenze – sottolinea – è comunque chiesta al cittadino una compartecipazione, e questo potrebbe avere spinto molti a rinunciare a tale ‘canale di accesso’ alla specialistica“.

Insomma, a causa della crisi anche il ticket previsto per i codici bianchi al Pronto Soccorso diventa, per molti, una spesa comunque da evitare, e questa potrebbe essere una ragione alla base dei diminuiti accessi registrati nel 2012.

sanitànews

Dagli USA le 5 regole per il Pronto Soccorso

Anche nel caos del pronto soccorso esistono dei punti fermi: a definirli è la lista delle principali regole da seguire perché anche in una situazione di emergenza il paziente riceva le cure migliori possibili senza che vengano effettuate analisi inutili stilata da un gruppo di 255 esperti di medicina interna guidato da Jeffrey Jaeger dell’Università della Pennsylvania (Filadelfia, Stati Uniti).

Queste sono le cinque regole fondamentali per ottimizzare l’intervento sul paziente al pronto soccorso pubblicate da Archives of Internal Medicine

1. Non eseguire analisi di imaging della zona lombare della schiena nelle prime sei settimane del disturbo, a meno che non sussistano particolari condizioni, come deficit neurologici progressivi o il sospetto di patologie come l’osteomielite. In questa fase precoce queste analisi non migliorano i risultati, ma aumentano i costi dell’intervento sanitario.

2. Non eseguire analisi del sangue o delle urine dettagliate in assenza di sintomi. L’unica eccezione riguardano i parametri relativi ai lipidi, perché permettono di diagnosticare alcuni disturbi anche nei soggetti asintomatici.

3. Non eccedere nella prescrizione di analisi cardiache; evitare elettrocardiogrammi annuali in soggetti a basso rischio cardiovascolare o asintomatici. Alcune delle analisi potrebbero suscitare falsi allarmi, spingendo ad eseguire procedure invasive o a elaborare diagnosi scorrette.

4. Iniziare una terapia per abbassare i livelli dei lipidi solo con statine appartenenti alla classe dei cosiddetti “farmaci generici”. Questo abbatte i costi senza compromettere la terapia: tutte le statine note sono efficaci nel ridurre la mortalità, l’infarto e l’ictus.

5. Non effettuare analisi di densitometria ossea a doppia energia (DEXA) in donne al di sotto dei 65 anni e in uomini più giovani di 70 anni, a meno che siano presenti fattori di rischio per l’osteoporosi come l’esposizione prolungata ai corticosteroidi, carenze di calcio o vitamina D, fumo, alcol, corporatura minuta.


Follow HarDoctor News, il Blog di Carlo Cottone on WordPress.com
Visita il mio Sito Inviaci un articolo! Contattami via e-mail! buzzoole code
Twitter HarDoctor News su YouTube HarDoctor News su Tumblr Skype Pinterest

Inserisci il tuo indirizzo e-mail per iscriverti a questo blog e ricevere notifiche di nuovi messaggi per e-mail.

Segui assieme ad altri 1.618 follower

Feed! Convalida il mio RSS feed

L’almanacco di oggi …

Almanacco di Oggi!
Farmacie di Turno
Il Meteo I Programmi in TV

Scarica le guide in pdf!

Scarica la Guida in Pdf Scarica il Booklet in Pdf

HarDoctor News | Links Utili

Scegli Tu Guarda il Video su YouTube Pillola del giorno dopo Think Safe Medicina Estetica Obesità.it

HarDoctor News | Utilità

Calcola il BMI
Test di Laboratorio
Percentili di Crescita
Calcola da te la data del parto!

Leggi Blog Amico !!!

Leggi Blog Amico

HarDoctor News | Statistiche

  • 618,211 traffic rank

HarDoctor News | Advertising

Siti sito web

Le mie foto su Istagram

Grazie per gli Auguri !!! Leggi il mio blog !!!

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo: