Posts Tagged 'scompenso cardiaco'

Digossina: nuova meta-analisi evidenzia un incremento significativo della mortalità

L’utilizzo della digossina nello scompenso cardiaco e nella fibrillazione atriale è stato fortemente ridimensionato ma è tuttora previsto dalle linee guida, nonostante non vi siano prove che i digitalici siano in grado di migliorare la prognosi dei pazienti cardiopatici.

Una nuova meta-analisi comprendente 37 studi per un totale di oltre 800.000 pazienti, mette in guardia dall’utilizzo della digossina, evidenziando come esso sia associato ad un incremento significativo della mortalità.

Complessivamente la terapia con digossina si associa ad un eccesso di mortalità del 17% che sale al 23% nei pazienti con fibrillazione atriale e si riduce all’11% nei pazienti con scompenso. In un sottogruppo di pazienti, provenienti da solo 3 dei 37 studi considerati, che utilizzavano la digossina per la prima volta, l’eccesso di mortalità è risultato del 47%, statisticamente significativo anche se con un intervallo di confidenza molto ampio.

Le linee guida europee del 2016 sulla gestione della fibrillazione atriale suggeriscono l’uso della digossina per il controllo della frequenza cardiaca anche se come seconda scelta rispetto ad altre terapie.

Le linee guida europee 2016 sulla gestione dello scompenso cardiaco considerano l’uso della digossina solo nei pazienti che restano sintomatici nonostante una terapia ottimizzata che abbia utilizzato tutti gli altri possibili interventi farmacologici e non farmacologici.

La recente meta-analisi, pur essendo limitata dalla circostanza che solo uno dei 37 studi esaminati è un trial clinico controllato, aggiunge un ulteriore motivo di perplessità all’utilizzo della digossina sia nella fibrillazione atriale che nello scompenso.

Gli autori, infatti, concludono affermando che “fino a quando non saranno disponibili studi randomizzati e controllati con placebo, la digossina dovrebbe essere utilizzata con grande cautela”.

Meta-Analysis of Effects of Digoxin on Survival in Patients with Atrial Fibrillation or Heart Failure: An Update. Am J Cardiol 2019;123:69−74

FONTE | Coagulum Report

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L’abuso di alcool aumenta il rischio di infarto, ictus e scompenso

Vino rosso

Le recenti osservazioni relative al potenziale beneficio in termini di prevenzione cardiovascolare di un uso molto limitato di bevande alcoliche potrebbe aver messo in secondo piano il concetto che l’abuso di alcool é un importante fattore di rischio cardiovascolare.

Gli effetti negativi dell’abuso di alcool sono stati confermati in uno studio basato sui dati di un grande database sanitario relativo agli abitanti della California di età superiore o uguale a 21 anni che hanno fatto ricorso a cure mediche in sede ospedaliera o ambulatoriale nel periodo compreso tra il 2005 e il 2009. Dal totale di  quasi 15 milioni di pazienti sono stati individuati 268.080 soggetti (1.8%) per i quali era stata registrata una diagnosi di abuso di alcool e, dopo aver aggiustato per molteplici possibili confondenti, é stata valutato il rischio relativo (Hazard Ratio) di incorrere in fibrillazione atriale, infarto miocardico o scompenso cardiaco.

tab-alcol

Come si evince dalla tabella, i pazienti con diagnosi di abuso alcolico presentavano un rischio mediamente raddoppiato rispetto agli altri pazienti. L’eccesso di rischio era paragonabile a quello correlato ai comuni fattori di rischio cardiovascolare ed era particolarmente elevato nei soggetti nei quali questi ultimi erano assenti.

Gli autori concludono affermando che uno sforzo mirato a ridurre l’abuso di alcool può determinare una riduzione significativa dell’incidenza di malattie cardiovascolari.

In un editoriale di commento, Michael Criqui, del dipartimento di Family Medicine e Public Health della University of California, richiama la nostra attenzione su alcuni importanti aspetti del rapporto tra alcool e cuore.

E’ dimostrato un rapporto diretto tra consumo di alcool e fibrillazione atriale, presente anche ai livelli più bassi di assunzione. L’efficacia del trattamento ablativo é ridotta nei bevitori, anche moderati, rispetto agli astinenti.

Alcuni studi hanno dimostrato un beneficio in termini di incidenza di infarto miocardico con un consumo lieve-moderato di alcool che sarebbe mediato da un aumento del colesterolo HDL. Non potendosi realizzare uno studio di intervento, randomizzato e controllato in doppio cieco, i dati sui potenziali benefici cardiovascolari di un uso lieve-moderato di alcool provengono da studi osservazionali nei quali la tipologia di consumo é generalmente determinato sulla base di quanto dichiarato dai soggetti arruolati. Questa tipologia di studi é gravata da numerosi bias che ne limitano la affidabilità. In particolare, non si é mai totalmente certi di aver considerato tutti i possibili fattori confondenti ed é possibile che qualche fattore non riconosciuto possa giustificare, almeno in parte, il rapporto tra consumo moderato di alcol e riduzione dell’incidenza di infarto.

Data la nota associazione tra abuso di alcool e disfunzione del ventricolo sinistro (cardiomiopatia alcolica), sembra improbabile che un utilizzo moderato di alcol possa esercitare un effetto benefico nei pazienti con scompenso cardiaco.

In conclusione, l’alcol è una sostanza pericolosa per la salute (non solo cardiovascolare!) ed é in grado di dare dipendenza e per questo la sua assunzione dovrebbe essere sempre sconsigliata nonostante le deboli evidenze sui potenziali benefici di un uso moderato.

BIBLIOGRAFIA
Alcohol Abuse and Cardiac Disease. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 3;69(1):13-24. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.048.

CARDIOtool

Bradicardia: ultime linee guida delle società di cardiologia americane (ACC/AHA/HRS)

La nuova edizione delle linee guida americane sulla bradicardia, appena pubblicata, si focalizza sul significato clinico della bradicardia rispetto a mortalità, sintomi (es. sincope) e riacutizzazione di problemi associati (es. scompenso cardiaco) e adotta un approccio più ampio, che tiene conto anche delle istanze di fine vita, al trattamento di questa condizione.

Il documento si articola in 191 pagine. Questi i ‘top 10 take home messages’ delle linee guida sulla bradicardia.

  1. La disfunzione del nodo del seno è spesso correlata ad una fibrosi progressiva indotta dall’età a carico del tessuto nodale e che circonda il miocardio atriale; questo può condurre ad alterazioni del nodo del seno e della formazione e propagazione degli impulsi atriali; da questa alterazione deriveranno una serie di sindromi bradicardiche o correlate a pause.
  2. Sia i disturbi respiratori del sonno, che le bradicardie notturne sono relativamente comuni e il trattamento delle apnee da sonno non solo riduce la frequenza di queste aritmie, ma può anche comportare benefici cardiovascolari. La presenza di bradicardie notturne dovrebbe indurre dunque a ricercare la presenza di apnee da sonno, a partire dalla ricerca dei sintomi patognomonici. La sola presenza di bradicardia notturna tuttavia non rappresenta di per se un’indicazione all’impianto di un pacemaker.
  3. La presenza di un blocco di branca sinistra all’ECG aumenta moltissimo la possibilità della presenza di una patologia cardiaca strutturale sottostante e della presenza di una disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Il primo e più appropriato esame di screening per ricercare una patologia cardiaca strutturale e la presenza di disfunzione ventricolare sinistra sistolica è l’ecocardiogramma.
  4. Nella disfunzione del nodo del seno, non esiste una frequenza cardiaca minima o una durata delle pause stabilita che portino a raccomandare l’impianto di un pacemaker. Per decidere quando sia appropriato ricorrere ad un pacemaker è necessario stabilire esattamente la correlazione temporale tra i sintomi e la bradicardia.
  5. Nel pazienti con blocco atrio-ventricolare acquisito di secondo grado, tipo Mobitz II, con blocco atrio-ventricolare di alto grado o di terzo grado che non sia causato da cause fisiologiche o reversibili, l’impianto di un pacemaker è sempre raccomandato, anche in assenza di sintomi. In tutti gli altri tipi di blocco atrio-ventricolare, l’impianto di un pacemaker viene raccomandato solo in presenza di sintomi che correli con il blocco atrioventricolare stesso.
  6. Nei soggetti con frazione d’eiezione del ventricolo sinistro compresa tra il 36 e il  50% e blocco atrio-ventricolare, con indicazione al pacing permanente e che ci si aspetta richiedano un pacing ventricolare per oltre il 40% del tempo, vanno preferite le tecniche che offrono un’attivazione ventricolare più fisiologica (come la terapia di resincronizzazione cardiaca, il pacing del fascio di His), rispetto al pacing del ventricolo destro, al fine di prevenire lo scompenso cardiaco.
  7. Visto che le alterazioni del sistema di conduzione sono molto comuni dopo il posizionamento di una valvola aortica con procedura trans catetere (TAVI), le nuove linee guida raccomandano una stretta sorveglianza post-procedurale e l’eventuale impianto di un pacemaker.
  8. Nei soggetti con bradicardia per i quali sia indicato l’impianto di pacemaker, le linee guida raccomandano di decidere insieme al paziente e di basare le decisioni riguardanti il trattamento sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, sugli obiettivi di cura e sulle preferenze del paziente.
  9. Utilizzando i principi della condivisione delle decisioni e del consenso (o del rifiuto) informato, i pazienti in grado di partecipare al processo decisionale o i suoi rappresentanti hanno il diritto di rifiutare o di richiedere la sospensione della terapia con pacemaker e questo anche nei casi di pazienti pacemaker-dipendenti; questo andrebbe considerato un atto di palliazione,  di cura di fine vita e non come un suicidio assistito da un medico.
  10. L’individuazione delle popolazioni di pazienti che possono trarre il massimo beneficio dalle ultime tecnologie di pacing (ad esempio pacing del fascio di His, i sistemi di pacing senza elettrodi ad impianto transcatetere) richiederà ulteriori studi per incorporare queste modalità nella pratica clinica.

 

Insufficienza cardiaca e deficit di ferro

Il ferro è un micronutriente essenziale, coinvolto in numerosi meccanismi metabolici nell’organismo oltre che nell’eritropoiesi.

Il deficit di ferro (ID) è un disordine nutrizionale comune nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (IC) indipendentemente dalla presenza di anemia ed è correlato ad esiti clinici più infausti a breve termine.

Lo studio recentemente pubblicato sull’International Journal of Cardiology ed intitolato: “Impact of iron deficiency on long-term clinical outcomes of hospitalized patients with heart failure” ha cercato di valutare l’impatto dello ID sugli esiti a lungo termine nei pazienti con IC ospedalizzati (ICO).

Gli autori hanno quindi valutato la sideremia alla dimissione in 578 soggetti ICO.

L’ID assoluto (ridotta quantità di ferro nei tessuti di deposito dell’organismo) è stato definito come ferritina sierica <100μg / L e l’ID funzionale (FID) (ridotta disponibilità del ferro conseguente a stato infiammatorio cronico) è stato definito come ferritina pari a 100-299μg / L con saturazione della transferrina < 20%.

L’outcome primario era la mortalità per tutte le cause e il ricovero ospedaliero ad un anno.

Tra la popolazione indagata, 185 soggetti erano affetti da ID assoluto, 88 manifestavano un FID e 305 avevano una sideremia nella norma (SN). Ad un anno dalla dimissione, 64 soggetti erano deceduti e 112 avevano subito un nuovo ricovero ospedaliero per IC. I soggetti con ID assoluto presentavano più eventi avversi sia rispetto ai pazienti con FID che a quelli con SN ad un anno (HR 1,50, IC 95% 1,02-2,21, p = 0,040).

L’effetto prognostico negativo dell’ID non differiva tra lo stato anemico e ID o tra IC con frazione di eiezione ridotta e conservata.

Precedenti studi hanno già dimostrato che il trattamento con ferro nei soggetti con IC rappresenta una terapia sicura in grado di migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita in questi pazienti, sono necessari ulteriori studi per valutare il ruolo di un’eventuale terapia sostitutiva sulla mortalità e il ricovero ospedaliero ad un anno nei soggetti con ICO.

 

Impact of iron deficiency on long-term clinical outcomes of hospitalized patients with heart failure. International Journal of Cardiology


Identikit del paziente scompensato

 

Identificare i pazienti con insufficienza cardiaca (IC) nell’ambito della medicina generale (MG) non è semplice; infatti la diagnosi clinica  risulta problematica e deve essere supportata da una valutazione funzionale, spesso ecocardiografica.

L’obiettivo dello studio pubblicato sull’International Journal of Cardiology ed intitolato: “Methods to identify heart failure patients in general practice and their impact on patient characteristics: A systematic review” è stato quello di fornire una panoramica dei metodi utilizzati per riconoscere i soggetti con IC nella pratica clinica della MG e valutare il loro impatto sulle caratteristiche del paziente.

Per fare questo è stata effettuata una revisione sistematica dei principali articoli pubblicati su MEDLINE, EMBASE e CENTRAL.

Sono stati identificati 105 studi, che trattavano della IC in MG, per un totale di 196.105 soggetti analizzati.

Dall’analisi dei dati risultano cinque, i principali metodi utilizzati per l’identificazione dei pazienti scompensati in MG:

  1. le valutazioni ecocardiografiche,
  2. la valutazione dei referti dell’ecocardiografia registrata nella cartella clinica dei medici di medicina generale (MMG),
  3. la valutazione clinica da parte del MMG dopo analisi dei grafici,
  4. la valutazione clinica da parte del MMG,
  5. la sola analisi dei grafici.

E’ singolare che solo il 30% delle diagnosi di SC in MG è stata posta a partire dall’analisi del referto dell’ecocardiografia.

Nonostante sia stata evidenziata una grande eterogeneità tra i diversi studi analizzati, i dati considerati hanno rivelato il fenotipo predominante del paziente con SC nella pratica della MG: la maggior di questi erano infatti donne anziane con ipertensione piuttosto che con cardiopatia ischemica.

L’analisi di regressione lineare ha mostrato che l’impatto del metodo di identificazione sulle caratteristiche del paziente era limitato.

Tuttavia, la progettazione dello studio ha avuto un impatto maggiore, rispetto agli studi randomizzati controllati (RCT) che includevano pazienti maschi, giovani con cardiopatia ischemica e tassi di prescrizione di farmaci per SC più elevati al basale.

La mancanza di una definizione “gold standard” dello SC ha determinato una grande eterogeneità nei metodi di identificazione della patologia con conseguente difficoltà di identificazione delle caratteristiche comuni ai pazienti scompensati. Tuttavia, gli studi randomizzati hanno incluso soggetti con un fenotipo diverso rispetto al “mondo reale”, sottolineando la necessità nei prossimi studi, di promuovere l’inclusione di pazienti scompensati “reali”.

Questo studio, ribadisce la grande difficoltà nell’identificazione strumentale e clinica del soggetto a rischio di IC e sottolinea l’importanza di non sottovalutare una particolare classe di pazienti: le donne anziane e ipertese. In questa categoria di soggetti sarebbe utile valutare periodicamente il raggiungimento dei valori di pressione arteriosa target, la compliance terapeutica ed effettuare una valutazione clinica che possa identificare iniziali segni di IC.

Methods to identify heart failure patients in general practice and their impact on patient characteristics: A systematic review. International Journal of Cardiology. February 03,2018



Peptidi natriuretici: quando e come utilizzarli

La gestione dello scompenso cardiaco sarebbe notevolmente semplificata se vi fosse un marker biochimico, determinabile in modo accurato e riproducibile, dotato di elevata sensibilità e specificità nei confronti della diagnosi di scompenso e strettamente correlato con la severità della malattia e della prognosi.

Un tale marcatore consentirebbe di porre con sicurezza la diagnosi di scompenso, di seguirne nel tempo l’evoluzione guidando la terapia farmacologica, di esprimere un giudizio prognostico accurato e sarebbe particolarmente utile nell’ambito delle cure primarie.

Ancora oggi non disponiamo di un marcatore con tutte queste caratteristiche ma il dosaggio dei cosiddetti “peptidi natriuretici” (PN) è diventata una procedura consolidata nella gestione del paziente con scompenso cardiaco.

Vengono indicati come “peptidi natriuretici” una famiglia di peptidi prodotti dalle cellule miocardiche prevalentemente in risposta ad uno stimolo meccanico, la distensione delle fibre muscolari, e capaci di determinare, con vari meccanismi, un effetto di vasodilatazione ed un potente effetto diuretico e natriuretico. Si configurano, pertanto, come dei veri e propri mediatori ormonali che caratterizzano la funzione endocrina del cuore.

In condizioni fisiologiche la loro increzione costituisce un efficace sistema di regolazione del volume plasmatico.

In condizioni patologiche la distensione delle camere cardiache determinata dalle alterazioni emodinamiche che caratterizzano lo scompenso, determinano un significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche dei PN che può essere utilizzato a scopo diagnostico o prognostico.

Nella pratica clinica vengono attualmente correntemente utilizzati il BNP (brain natriuretic peptide), detto così perché inizialmente identificato nel sistema nervoso centrale, e l’NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide). Quest’ultimo si caratterizza per  maggiore stabilità biochimica, minore variabilità biologica, più elevata concentrazione plasmatica.

Diagnosi di scompenso

Il riscontro di valori normali dei PN in un paziente sintomatico è dotato di un elevato potere predittivo negativo ed è considerato, insieme alla normalità dell’ECG, un criterio diagnostico che ci consente di escludere con sufficiente certezza la diagnosi di scompenso (LINK alla flow chart diagnostica).

Le soglie diagnostiche differiscono per il BNP e per l’NT-proBNP ma anche in funzione della tipologia di esordio dei sintomi, essendo più elevate quando il paziente si presenta con sintomi severi rapidamente ingravescenti.

SC2

Questo criterio è valido solo in fase di approccio diagnostico ed in assenza di terapia in quanto il trattamento farmacologico dello scompenso determina abitualmente una riduzione delle concentrazioni plasmatiche dei peptidi natriuretici. Bisogna inoltre considerare che i pazienti obesi tendono ad avere più basse concentrazioni plasmatiche dei PN. Pertanto, in questi pazienti, la diagnosi di scompenso cardiaco non può essere esclusa solo per la presenza di valori normali di PN. Il riscontro di valori elevati (al di sopra delle soglie diagnostiche) deve essere interpretato con cautela, essendo questa condizione caratterizzata da scarsa specificità. Sono molte, infatti, le patologie cardiache ed extracardiache che possono determinare un aumento delle concentrazioni dei PN.

SC1

Infine, è opportuno ricordare che il dosaggio dei PN non consente di distinguere tra scompenso con frazione di eiezione compromessa o preservata anche se nei pazienti con frazione di eiezione ridotta le concentrazioni plasmatiche dei PN sono mediamente più elevate.

Per questo, la presenza di valori elevati dei PN in un soggetto con contrattilità normale del ventricolo sinistro all’ecocardiogramma deve far porre il sospetto di scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata.

Monitoraggio della terapia

Il dosaggio seriato dei peptidi natriuretici è stato proposto come criterio guida per gestire la terapia farmacologica. La loro concentrazione plasmatica, infatti, aumenta con il peggiorare delle condizioni emodinamiche mentre si riduce quando queste migliorano per effetto della terapia. Gli studi fin qui condotti, però, non hanno dimostrato particolari vantaggi di questo approccio rispetto alla ottimizzazione della terapia guidato da sintomi e segni con i criteri previsti dalle linee guida.  (LINK all’articolo di asco numero 34)

Valutazione della prognosi

La concentrazione plasmatica dei PN è un predittore indipendente di mortalità nello scompenso cardiaco. Un incremento dei valori o il persistere di valori elevati nonostante il trattamento suggeriscono la progressione della malattia o la resistenza alla terapia.

Screening della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro

Sebbene vi siano evidenze relative all’utilizzo dei PN nei pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (LINK), attualmente questo tipo di procedura non è raccomandata dalle linee guida.


 

Crisi ipertensiva

Ipertensione

Una crisi ipertensiva è una forma particolarmente acuta e grave di ipertensione arteriosa che può essere associata ad un danno d’organo, rappresentando così una “emergenza ipertensiva”. Se non si associa ad un danno d’organo si definisce “urgenza ipertensiva”.

Un brusco aumento della Pressione Arteriosa sistolica o diastolica (>180 mmHg e >120 mmHg, rispettivamente) associato allo sviluppo o alla progressione del danno d’organo (come le alterazioni neurologiche maggiori, l’encefalopatia ipertensiva, l’infarto cerebrale, l’emorragia intracranica, l’insufficienza acuta del ventricolo sinistro, l’edema polmonare acuto, la dissezione aortica, l’insufficienza renale o l’eclampsia) costituisce un emergenza ipertensiva.

Crisi ipertensiva ed emergenza: quando è indicato il ricovero?

La vera emergenza ipertensiva è caratterizzata dalla presenza di segni e/o sintomi di danno d’organo accompagnati ad un marcato aumento dei valori pressori.

I sintomi da ricercare sono:

  1. la cefalea,
  2. la confusione mentale,
  3. i disturbi visivi,
  4. la dispnea,
  5. la tachipnea,
  6. le aritmie,
  7. il dolore toracico,
  8. i disturbi neurologici focali.

Dal punto di vista terapeutico l’emergenza ipertensiva richiede una pronta riduzione dei valori pressori, che può essere ottenuta in sicurezza solo in ambiente ospedaliero.

Il trattamento delle emergenze ipertensive dipende dal tipo di danno d’organo associato e varia tra il non abbassare o abbassare con estrema cautela la Pressione Arteriosa (P.A.) nell’Ictus acuto, al ridurla immediatamente e drasticamente nell’edema polmonare acuto o nella dissezione aortica. Nella maggior parte degli altri casi, i medici dovrebbero determinare una riduzione rapida ma parziale della P.A., con l’obiettivo di avere un decremento <25% della pressione arteriosa nel corso delle prime ore, e procedere con più cautela nelle ore successive.

Purtroppo non sono stati condotti studi controllati con i recenti farmaci antipertensivi. Il trattamento corrente è basato su alcuni farmaci che possono essere somministrati per via endovenosa e titolati, così da poter agire in modo rapido ma graduale per evitare ipotensione eccessiva ed ulteriori danni d’organo ischemici. Il labetalolo, il nitroprussiato di sodio, la nicardipina, i nitrati e la furosemide somministrati per via endovenosa sono i farmaci in genere utilizzati, ma in questi pazienti severamente malati il trattamento dovrebbe essere valutato dal medico in maniera individuale. Quando i diuretici non sono sufficienti a correggere la ritenzione idrica, l’ultrafiltrazione e la dialisi temporanea possono essere di ausilio.

Una P.A. elevata senza sintomi e segni di danno d’organo deve invece essere trattata senza precipitare le decisioni:

  1. ricontrollare la P.A. dopo 30/60 minuti facendo stare il paziente in ambiente tranquillo, attenendosi alle norme di una corretta misurazione della P.A.,
  2. valutare l’opportunità di somministrare un blando ansiolitico.

Se i valori pressori rimangono elevati e non compaiono sintomi o segni che impongono un ricovero ospedaliero è opportuno ridurre i valori pressori gradualmente (in genere entro 24/48 ore), in genere usando farmaci per via orale. Non è indicata una completa e rapida normalizzazione della P.A., poiché i pazienti con valori pressori cronicamente elevati rischiano una ipoperfusione miocardica e cerebrale.

L’isolato aumento della P.A. in assenza di danno d’organo, spesso associato all’interruzione o alla riduzione del trattamento anti-ipertensivo come anche agli stati ansiosi, non dovrebbe essere considerato un’emergenza, ma trattato con la reintegrazione della terapia farmacologica o con la sua intensificazione e con il trattamento dell’ansia.

classificazione-emergenze-ipertensive

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