Posts Tagged 'scompenso cardiaco'

Insufficienza cardiaca e deficit di ferro

Il ferro è un micronutriente essenziale, coinvolto in numerosi meccanismi metabolici nell’organismo oltre che nell’eritropoiesi.

Il deficit di ferro (ID) è un disordine nutrizionale comune nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (IC) indipendentemente dalla presenza di anemia ed è correlato ad esiti clinici più infausti a breve termine.

Lo studio recentemente pubblicato sull’International Journal of Cardiology ed intitolato: “Impact of iron deficiency on long-term clinical outcomes of hospitalized patients with heart failure” ha cercato di valutare l’impatto dello ID sugli esiti a lungo termine nei pazienti con IC ospedalizzati (ICO).

Gli autori hanno quindi valutato la sideremia alla dimissione in 578 soggetti ICO.

L’ID assoluto (ridotta quantità di ferro nei tessuti di deposito dell’organismo) è stato definito come ferritina sierica <100μg / L e l’ID funzionale (FID) (ridotta disponibilità del ferro conseguente a stato infiammatorio cronico) è stato definito come ferritina pari a 100-299μg / L con saturazione della transferrina < 20%.

L’outcome primario era la mortalità per tutte le cause e il ricovero ospedaliero ad un anno.

Tra la popolazione indagata, 185 soggetti erano affetti da ID assoluto, 88 manifestavano un FID e 305 avevano una sideremia nella norma (SN). Ad un anno dalla dimissione, 64 soggetti erano deceduti e 112 avevano subito un nuovo ricovero ospedaliero per IC. I soggetti con ID assoluto presentavano più eventi avversi sia rispetto ai pazienti con FID che a quelli con SN ad un anno (HR 1,50, IC 95% 1,02-2,21, p = 0,040).

L’effetto prognostico negativo dell’ID non differiva tra lo stato anemico e ID o tra IC con frazione di eiezione ridotta e conservata.

Precedenti studi hanno già dimostrato che il trattamento con ferro nei soggetti con IC rappresenta una terapia sicura in grado di migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita in questi pazienti, sono necessari ulteriori studi per valutare il ruolo di un’eventuale terapia sostitutiva sulla mortalità e il ricovero ospedaliero ad un anno nei soggetti con ICO.

 

Impact of iron deficiency on long-term clinical outcomes of hospitalized patients with heart failure. International Journal of Cardiology


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Identikit del paziente scompensato

 

Identificare i pazienti con insufficienza cardiaca (IC) nell’ambito della medicina generale (MG) non è semplice; infatti la diagnosi clinica  risulta problematica e deve essere supportata da una valutazione funzionale, spesso ecocardiografica.

L’obiettivo dello studio pubblicato sull’International Journal of Cardiology ed intitolato: “Methods to identify heart failure patients in general practice and their impact on patient characteristics: A systematic review” è stato quello di fornire una panoramica dei metodi utilizzati per riconoscere i soggetti con IC nella pratica clinica della MG e valutare il loro impatto sulle caratteristiche del paziente.

Per fare questo è stata effettuata una revisione sistematica dei principali articoli pubblicati su MEDLINE, EMBASE e CENTRAL.

Sono stati identificati 105 studi, che trattavano della IC in MG, per un totale di 196.105 soggetti analizzati.

Dall’analisi dei dati risultano cinque, i principali metodi utilizzati per l’identificazione dei pazienti scompensati in MG:

  1. le valutazioni ecocardiografiche,
  2. la valutazione dei referti dell’ecocardiografia registrata nella cartella clinica dei medici di medicina generale (MMG),
  3. la valutazione clinica da parte del MMG dopo analisi dei grafici,
  4. la valutazione clinica da parte del MMG,
  5. la sola analisi dei grafici.

E’ singolare che solo il 30% delle diagnosi di SC in MG è stata posta a partire dall’analisi del referto dell’ecocardiografia.

Nonostante sia stata evidenziata una grande eterogeneità tra i diversi studi analizzati, i dati considerati hanno rivelato il fenotipo predominante del paziente con SC nella pratica della MG: la maggior di questi erano infatti donne anziane con ipertensione piuttosto che con cardiopatia ischemica.

L’analisi di regressione lineare ha mostrato che l’impatto del metodo di identificazione sulle caratteristiche del paziente era limitato.

Tuttavia, la progettazione dello studio ha avuto un impatto maggiore, rispetto agli studi randomizzati controllati (RCT) che includevano pazienti maschi, giovani con cardiopatia ischemica e tassi di prescrizione di farmaci per SC più elevati al basale.

La mancanza di una definizione “gold standard” dello SC ha determinato una grande eterogeneità nei metodi di identificazione della patologia con conseguente difficoltà di identificazione delle caratteristiche comuni ai pazienti scompensati. Tuttavia, gli studi randomizzati hanno incluso soggetti con un fenotipo diverso rispetto al “mondo reale”, sottolineando la necessità nei prossimi studi, di promuovere l’inclusione di pazienti scompensati “reali”.

Questo studio, ribadisce la grande difficoltà nell’identificazione strumentale e clinica del soggetto a rischio di IC e sottolinea l’importanza di non sottovalutare una particolare classe di pazienti: le donne anziane e ipertese. In questa categoria di soggetti sarebbe utile valutare periodicamente il raggiungimento dei valori di pressione arteriosa target, la compliance terapeutica ed effettuare una valutazione clinica che possa identificare iniziali segni di IC.

Methods to identify heart failure patients in general practice and their impact on patient characteristics: A systematic review. International Journal of Cardiology. February 03,2018



Peptidi natriuretici: quando e come utilizzarli

La gestione dello scompenso cardiaco sarebbe notevolmente semplificata se vi fosse un marker biochimico, determinabile in modo accurato e riproducibile, dotato di elevata sensibilità e specificità nei confronti della diagnosi di scompenso e strettamente correlato con la severità della malattia e della prognosi.

Un tale marcatore consentirebbe di porre con sicurezza la diagnosi di scompenso, di seguirne nel tempo l’evoluzione guidando la terapia farmacologica, di esprimere un giudizio prognostico accurato e sarebbe particolarmente utile nell’ambito delle cure primarie.

Ancora oggi non disponiamo di un marcatore con tutte queste caratteristiche ma il dosaggio dei cosiddetti “peptidi natriuretici” (PN) è diventata una procedura consolidata nella gestione del paziente con scompenso cardiaco.

Vengono indicati come “peptidi natriuretici” una famiglia di peptidi prodotti dalle cellule miocardiche prevalentemente in risposta ad uno stimolo meccanico, la distensione delle fibre muscolari, e capaci di determinare, con vari meccanismi, un effetto di vasodilatazione ed un potente effetto diuretico e natriuretico. Si configurano, pertanto, come dei veri e propri mediatori ormonali che caratterizzano la funzione endocrina del cuore.

In condizioni fisiologiche la loro increzione costituisce un efficace sistema di regolazione del volume plasmatico.

In condizioni patologiche la distensione delle camere cardiache determinata dalle alterazioni emodinamiche che caratterizzano lo scompenso, determinano un significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche dei PN che può essere utilizzato a scopo diagnostico o prognostico.

Nella pratica clinica vengono attualmente correntemente utilizzati il BNP (brain natriuretic peptide), detto così perché inizialmente identificato nel sistema nervoso centrale, e l’NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide). Quest’ultimo si caratterizza per  maggiore stabilità biochimica, minore variabilità biologica, più elevata concentrazione plasmatica.

Diagnosi di scompenso

Il riscontro di valori normali dei PN in un paziente sintomatico è dotato di un elevato potere predittivo negativo ed è considerato, insieme alla normalità dell’ECG, un criterio diagnostico che ci consente di escludere con sufficiente certezza la diagnosi di scompenso (LINK alla flow chart diagnostica).

Le soglie diagnostiche differiscono per il BNP e per l’NT-proBNP ma anche in funzione della tipologia di esordio dei sintomi, essendo più elevate quando il paziente si presenta con sintomi severi rapidamente ingravescenti.

SC2

Questo criterio è valido solo in fase di approccio diagnostico ed in assenza di terapia in quanto il trattamento farmacologico dello scompenso determina abitualmente una riduzione delle concentrazioni plasmatiche dei peptidi natriuretici. Bisogna inoltre considerare che i pazienti obesi tendono ad avere più basse concentrazioni plasmatiche dei PN. Pertanto, in questi pazienti, la diagnosi di scompenso cardiaco non può essere esclusa solo per la presenza di valori normali di PN. Il riscontro di valori elevati (al di sopra delle soglie diagnostiche) deve essere interpretato con cautela, essendo questa condizione caratterizzata da scarsa specificità. Sono molte, infatti, le patologie cardiache ed extracardiache che possono determinare un aumento delle concentrazioni dei PN.

SC1

Infine, è opportuno ricordare che il dosaggio dei PN non consente di distinguere tra scompenso con frazione di eiezione compromessa o preservata anche se nei pazienti con frazione di eiezione ridotta le concentrazioni plasmatiche dei PN sono mediamente più elevate.

Per questo, la presenza di valori elevati dei PN in un soggetto con contrattilità normale del ventricolo sinistro all’ecocardiogramma deve far porre il sospetto di scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata.

Monitoraggio della terapia

Il dosaggio seriato dei peptidi natriuretici è stato proposto come criterio guida per gestire la terapia farmacologica. La loro concentrazione plasmatica, infatti, aumenta con il peggiorare delle condizioni emodinamiche mentre si riduce quando queste migliorano per effetto della terapia. Gli studi fin qui condotti, però, non hanno dimostrato particolari vantaggi di questo approccio rispetto alla ottimizzazione della terapia guidato da sintomi e segni con i criteri previsti dalle linee guida.  (LINK all’articolo di asco numero 34)

Valutazione della prognosi

La concentrazione plasmatica dei PN è un predittore indipendente di mortalità nello scompenso cardiaco. Un incremento dei valori o il persistere di valori elevati nonostante il trattamento suggeriscono la progressione della malattia o la resistenza alla terapia.

Screening della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro

Sebbene vi siano evidenze relative all’utilizzo dei PN nei pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (LINK), attualmente questo tipo di procedura non è raccomandata dalle linee guida.


 

Crisi ipertensiva

Ipertensione

Una crisi ipertensiva è una forma particolarmente acuta e grave di ipertensione arteriosa che può essere associata ad un danno d’organo, rappresentando così una “emergenza ipertensiva”. Se non si associa ad un danno d’organo si definisce “urgenza ipertensiva”.

Un brusco aumento della Pressione Arteriosa sistolica o diastolica (>180 mmHg e >120 mmHg, rispettivamente) associato allo sviluppo o alla progressione del danno d’organo (come le alterazioni neurologiche maggiori, l’encefalopatia ipertensiva, l’infarto cerebrale, l’emorragia intracranica, l’insufficienza acuta del ventricolo sinistro, l’edema polmonare acuto, la dissezione aortica, l’insufficienza renale o l’eclampsia) costituisce un emergenza ipertensiva.

Crisi ipertensiva ed emergenza: quando è indicato il ricovero?

La vera emergenza ipertensiva è caratterizzata dalla presenza di segni e/o sintomi di danno d’organo accompagnati ad un marcato aumento dei valori pressori.

I sintomi da ricercare sono:

  1. la cefalea,
  2. la confusione mentale,
  3. i disturbi visivi,
  4. la dispnea,
  5. la tachipnea,
  6. le aritmie,
  7. il dolore toracico,
  8. i disturbi neurologici focali.

Dal punto di vista terapeutico l’emergenza ipertensiva richiede una pronta riduzione dei valori pressori, che può essere ottenuta in sicurezza solo in ambiente ospedaliero.

Il trattamento delle emergenze ipertensive dipende dal tipo di danno d’organo associato e varia tra il non abbassare o abbassare con estrema cautela la Pressione Arteriosa (P.A.) nell’Ictus acuto, al ridurla immediatamente e drasticamente nell’edema polmonare acuto o nella dissezione aortica. Nella maggior parte degli altri casi, i medici dovrebbero determinare una riduzione rapida ma parziale della P.A., con l’obiettivo di avere un decremento <25% della pressione arteriosa nel corso delle prime ore, e procedere con più cautela nelle ore successive.

Purtroppo non sono stati condotti studi controllati con i recenti farmaci antipertensivi. Il trattamento corrente è basato su alcuni farmaci che possono essere somministrati per via endovenosa e titolati, così da poter agire in modo rapido ma graduale per evitare ipotensione eccessiva ed ulteriori danni d’organo ischemici. Il labetalolo, il nitroprussiato di sodio, la nicardipina, i nitrati e la furosemide somministrati per via endovenosa sono i farmaci in genere utilizzati, ma in questi pazienti severamente malati il trattamento dovrebbe essere valutato dal medico in maniera individuale. Quando i diuretici non sono sufficienti a correggere la ritenzione idrica, l’ultrafiltrazione e la dialisi temporanea possono essere di ausilio.

Una P.A. elevata senza sintomi e segni di danno d’organo deve invece essere trattata senza precipitare le decisioni:

  1. ricontrollare la P.A. dopo 30/60 minuti facendo stare il paziente in ambiente tranquillo, attenendosi alle norme di una corretta misurazione della P.A.,
  2. valutare l’opportunità di somministrare un blando ansiolitico.

Se i valori pressori rimangono elevati e non compaiono sintomi o segni che impongono un ricovero ospedaliero è opportuno ridurre i valori pressori gradualmente (in genere entro 24/48 ore), in genere usando farmaci per via orale. Non è indicata una completa e rapida normalizzazione della P.A., poiché i pazienti con valori pressori cronicamente elevati rischiano una ipoperfusione miocardica e cerebrale.

L’isolato aumento della P.A. in assenza di danno d’organo, spesso associato all’interruzione o alla riduzione del trattamento anti-ipertensivo come anche agli stati ansiosi, non dovrebbe essere considerato un’emergenza, ma trattato con la reintegrazione della terapia farmacologica o con la sua intensificazione e con il trattamento dell’ansia.

classificazione-emergenze-ipertensive

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CARDIOtool

Linee guida americane 2017 sullo scompenso cardiaco

Le società scientifiche cardiologiche americane (ACC/AHA/HFSA) hanno pubblicato un secondo aggiornamento delle linee guida sullo scompenso cardiaco pubblicate nel 2013. Un primo aggiornamento focalizzato sulla terapia medica ed in particolare sulla novità rappresentata dagli ARNI (angiotensin receptorneprilysin inhibitor) era stato pubblicato l’anno scorso.

Riportiamo alcune delle principali novità introdotte con il recente aggiornamento.

Prevenzione | Nei pazienti a rischio di sviluppare lo scompenso cardiaco (stadio A) , asintomatici ed esenti da disfunzione ventricolare, è considerato ragionevole utilizzare il dosaggio dei peptidi natriuretici (BNP e NT-proBNP) per identificare quelli che meritano un approfondimento diagnostico. Sulla scorta dei risultati dello studio SPRINT, che ha documentato i benefici, anche in termini di riduzione dell’incidenza dello scompenso cardiaco, della strategia di perseguire il target di 120 mmHg di pressione sistolica, l’obiettivo del trattamento anti-ipertensivo nei pazienti in stadio A è collocato a 130/80 mmHg. La scelta di proporre 130 e non 120 mmHg scaturisce dalla constatazione che la pressione arteriosa misurata nella pratica routinaria è 5-10 mmHg più elevata di quella riscontrata nelle condizioni controllate di un trial clinico.

Terapia | Si ribadiscono l’utilità e le indicazioni della introduzione in terapia di farmaci innovativi come gli ARNI  e l’ivabradina inserendoli all’interno di una nuova flow-chart terapeutica dopo diuretici, ace-inibitori / sartani e beta-bloccanti.

Diagnosi e prognosi | Si conferma l’utilità del dosaggio dei peptidi natriuretici nella diagnosi di scompenso cardiaco acuto e cronico e lo si estende anche alla prognosi, con particolare riguardo ai valori riscontrati al momento del ricovero e alla dimissione.

Scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata (HFpEF) | Per lo scompenso a frazione di eiezione preservata non sono disponibili terapie in grado di modificare la prognosi. In questo aggiornamento, per la prima volta, in pazienti molto selezionati e con una forza della raccomandazione molto debole, si suggerisce la possibilità di utilizzare gli antagonisti dell’aldosterone al fine di ridurre le ospedalizzazioni. Il trattamento è proposto ai pazienti con caratteristiche analoghe a quelle dello studio TOPCAT [6]: FE ≥ 45%, valori elevati di BNP o ricovero per scompenso entro un anno, velocità di filtrazione glomerulare stimata > 30 mL/min, creatinina < 2.5 mg/dL, potassiemia < 5.0 mEq/L.

Comorbilità: anemia | Nei pazienti con scompenso in classe NYHA II-III, una carenza di ferro documentata (ferritina < 100 ng/mL o compresa tra 100 e 300 ng/mL se la saturazione della transferrina è < 20%) si può prendere in considerazione la somministrazione di ferro endovena per migliorare lo stato funzionale e la qualità della vita. E’ da evitare, invece, la somministrazione di eritropoietina. In ogni caso, il dosaggio della ferritina rientra tra le valutazioni ematochimiche da effettuare nel paziente con scompenso.

Comorbilità: apnee notturne | Nei pazienti con possibili alterazioni respiratorie notturne o con sonnolenza diurna è indicato eseguire una valutazione diagnostica al fine di riconoscere una eventuale sindrome delle apnee notturne. Il trattamento ventilatorio a pressione positiva (CPAP), infatti, potrebbe essere migliorare la qualità del sonno e l’ossigenazione del sangue.

Fonte | 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure – Circulation. 2017 Apr 28.

Linee guida GOLD 2017

gold-2017

E’ stato recentemente pubblicato un aggiornamento delle linee guida GOLD sulla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). La BPCO spesso coesiste con varie patologie cardiovascolari e ciò pone non pochi problemi sul piano diagnostico e della stratificazione prognostica. Per quanto riguarda la terapia, invece, le remore relative all’utilizzo dei beta-bloccanti nella BPCO e dei broncodilatatori nelle patologie cardiovascolari dovrebbero essere in larga misura superate anche se nella pratica clinica questo non sempre accade .
A tal proposito riportiamo alcune delle affermazioni delle recenti linee guida GOLD relative alle comorbilità cardiovascolari.

Scompenso cardiaco
Non c’é alcuna evidenza che lo scompenso cardiaco cronico debba essere trattato in modo diverso in presenza di BPCO. La terapia con beta-bloccanti migliora la sopravvivenza nello scompenso ed é raccomandata. I beta-bloccanti sono spesso non prescritti nei pazienti con BPCO nonostante le evidenze sulla sicurezza del loro impiego. Dovrebbero, comunque, essere utilizzati i beta-boccanti beta-1 selettivi.

Cardiopatia ischemica
La terapia della cardiopatia ischemica dovrebbe essere attuata secondo quanto raccomandato dalle linee guida indipendentemente dalla presenza di BPCO e vice-versa.

Aritmie
Le aritmie sono frequenti nella BPCO e vice-versa. La fibrillazione atriale é frequente e direttamente associata con il VEMS.
Nei pazienti con BPCO che presentano un severo peggioramento della dispnea, spesso si riscontra una fibrillazione atriale che potrebbe essere stata la causa scatenante o la conseguenza della riacutizzazione delle pneumopatia.
La presenza della fibrillazione atriale non modifica la terapia della BPCO. I broncodilatatori sono stati in passato descritti come potenziali agenti pro-aritmici. Le evidenze disponibili suggeriscono un accettabile profilo di sicurezza per i beta-2 agonisti a lunga durata di azione, gli anti-colinergici ed i corticosteroidi. Tuttavia, bisogna essere cauti nell’uso di beta-2 agonisti a breve durata di azione e della teofillina che possono scatenare la fibrillazione atriale e rendere difficile il controllo della frequenza ventricolare.

Vasculopatie periferiche
Le vasculopatie periferiche sono di frequente riscontro nei pazienti con BPCO e sono associate a un peggioramento dello stato funzionale dello stato di salute.

Ipertensione arteriosa
L’ipertensione arteriosa é probabilmente la comorbidità più frequente della BPCO e può avere implicazioni per la prognosi. Essa dovrebbe essere trattata secondo quanto prevedono le linee guida non essendoci evidenza della necessità di un approccio terapeutico differente in presenza di BPCO e viceversa.

BIBLIOGRAFIA
GOLD 2017  Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.

L’abuso di alcool aumenta il rischio di infarto, ictus e scompenso

Vino rosso

Le recenti osservazioni relative al potenziale beneficio in termini di prevenzione cardiovascolare di un uso molto limitato di bevande alcoliche potrebbe aver messo in secondo piano il concetto che l’abuso di alcool é un importante fattore di rischio cardiovascolare.

Gli effetti negativi dell’abuso di alcool sono stati confermati in uno studio basato sui dati di un grande database sanitario relativo agli abitanti della California di età superiore o uguale a 21 anni che hanno fatto ricorso a cure mediche in sede ospedaliera o ambulatoriale nel periodo compreso tra il 2005 e il 2009. Dal totale di  quasi 15 milioni di pazienti sono stati individuati 268.080 soggetti (1.8%) per i quali era stata registrata una diagnosi di abuso di alcool e, dopo aver aggiustato per molteplici possibili confondenti, é stata valutato il rischio relativo (Hazard Ratio) di incorrere in fibrillazione atriale, infarto miocardico o scompenso cardiaco.

tab-alcol

Come si evince dalla tabella, i pazienti con diagnosi di abuso alcolico presentavano un rischio mediamente raddoppiato rispetto agli altri pazienti. L’eccesso di rischio era paragonabile a quello correlato ai comuni fattori di rischio cardiovascolare ed era particolarmente elevato nei soggetti nei quali questi ultimi erano assenti.

Gli autori concludono affermando che uno sforzo mirato a ridurre l’abuso di alcool può determinare una riduzione significativa dell’incidenza di malattie cardiovascolari.

In un editoriale di commento, Michael Criqui, del dipartimento di Family Medicine e Public Health della University of California, richiama la nostra attenzione su alcuni importanti aspetti del rapporto tra alcool e cuore.

E’ dimostrato un rapporto diretto tra consumo di alcool e fibrillazione atriale, presente anche ai livelli più bassi di assunzione. L’efficacia del trattamento ablativo é ridotta nei bevitori, anche moderati, rispetto agli astinenti.

Alcuni studi hanno dimostrato un beneficio in termini di incidenza di infarto miocardico con un consumo lieve-moderato di alcool che sarebbe mediato da un aumento del colesterolo HDL. Non potendosi realizzare uno studio di intervento, randomizzato e controllato in doppio cieco, i dati sui potenziali benefici cardiovascolari di un uso lieve-moderato di alcool provengono da studi osservazionali nei quali la tipologia di consumo é generalmente determinato sulla base di quanto dichiarato dai soggetti arruolati. Questa tipologia di studi é gravata da numerosi bias che ne limitano la affidabilità. In particolare, non si é mai totalmente certi di aver considerato tutti i possibili fattori confondenti ed é possibile che qualche fattore non riconosciuto possa giustificare, almeno in parte, il rapporto tra consumo moderato di alcol e riduzione dell’incidenza di infarto.

Data la nota associazione tra abuso di alcool e disfunzione del ventricolo sinistro (cardiomiopatia alcolica), sembra improbabile che un utilizzo moderato di alcol possa esercitare un effetto benefico nei pazienti con scompenso cardiaco.

In conclusione, l’alcol è una sostanza pericolosa per la salute (non solo cardiovascolare!) ed é in grado di dare dipendenza e per questo la sua assunzione dovrebbe essere sempre sconsigliata nonostante le deboli evidenze sui potenziali benefici di un uso moderato.

BIBLIOGRAFIA
Alcohol Abuse and Cardiac Disease. J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 3;69(1):13-24. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.048.

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