Le persone che sono percepite come antipatiche o “sgradevoli” incontrano maggiori difficoltà nella vita: per esempio, vengono condannate a pene più severe. Alcuni articoli accademici in campo medico suggeriscono che qualcosa di simile accade anche con i pazienti “difficili”: essi ricevono infatti diagnosi sbagliate e un trattamento non adeguato più spesso degli altri. Tuttavia, finora, non c’erano prove scientifiche a sostegno di questa ipotesi.
Un gruppo di ricerca guidato da Henk Schmidt e Silvia Mamede dell’Erasmus Medical Center a Rotterdam ha ora indagato per la prima volta in due studi quanto si ripercuota il comportamento difficile del paziente sulla precisione delle diagnosi.
I risultati sono stati pubblicati dai ricercatori sulla rivista “British Medical Journal Quality & Safety“. Nel loro primo studio i ricercatori hanno somministrato a 63 medici nel corso dell’ultimo anno della loro formazione in medicina generale una serie di “vignette” (o “storie”, brevi descrizioni usate nelle ricerche psicologiche e sociologiche). Vi erano descritti sei diversi quadri clinici: tre meno complessi, ovvero embolia polmonare, polmonite e meningite, e tre più complessi, vale a dire appendicite, ipertiroidismo e pancreatite acuta a causa di un elevato consumo di alcol.
Di volta in volta, una versione dei sei casi clinici descriveva un paziente dal comportamento difficile e un’altra versione descriveva un comportamento neutro da parte del paziente. Le descrizioni “problematiche” dei casi clinici presentavano pazienti che mettono in dubbio le competenze del medico, ne ignorano i consigli, si comportano in modo aggressivo o molto esigente o completamente inerme.
Questo comportamento schizzinoso influenzava in modo evidente la diagnosi dei medici: la probabilità di una diagnosi errata nei quadri clinici complessi aumentava del 42 per cento, quando si trovavano ad affrontare un paziente difficile. Nei casi meno complessi, quei pazienti ricevevano comunque cattive diagnosi più spesso, almeno in misura del sei per cento. Le differenze tra i pazienti facili e difficili continuavano a sussistere anche se ai medici veniva concesso più tempo in un secondo consulto per riconsiderare la loro diagnosi. Inoltre, i medici hanno dichiarato che i pazienti problematici piacciono loro significativamente di meno rispetto a quelli non complicati.
Un secondo studio del team di ricerca con 74 medici specializzandi in Medicina Interna ha confermato i risultati: qui, la probabilità di una diagnosi non corretta per i pazienti difficili aumentava del 20 per cento. Contemporaneamente Schmidt, Mamede e il suo team hanno analizzato in che modo la gestione del problema pregiudichi l’accuratezza diagnostica. Hanno scoperto che con i pazienti difficili – rispetto a quelli non complicati – i medici ricordano in seguito meno le informazioni cliniche e più i dettagli relativi al comportamento del paziente. “Questo induce a concludere che il comportamento schizzinoso richiede ai medici un maggior dispendio di risorse intellettuali e impedisce loro di elaborare le informazioni cliniche in modo appropriato”, scrivono gli autori.
Certo la reazione dei medici è stata studiata basandosi solo su vignette scritte e ciò comporta differenze significative rispetto a un reale colloquio medico-paziente. “D’altra parte, nella ‘vita reale’ ci si aspetterebbero gli stessi effetti, ma ancora più marcati”, sottolineano i ricercatori. “I pazienti difficili in un incontro reale suscitano presumibilmente sentimenti molto più intensi e conducono a un numero maggiore di errori diagnostici.”
Nella vita di tutti i giorni i pazienti complicati non sono affatto rari: medici generici riferiscono che il 15 per cento circa dei loro pazienti sono difficili da gestire. Tali pazienti vengono descritti dai loro dottori come “frustranti” o anche addirittura “odiosi” – mostrando chiaramente i sentimenti negativi che provano nei loro confronti.
Nella loro formazione i dottori imparano sin dall’inizio a controllare le proprie emozioni in modo che esse non interferiscano con il loro compito di medici. “Di conseguenza, si presume automaticamente che i medici siano superiori a certe cose, anche con pazienti difficili, e non si lascino guidare da reazioni soggettive e da sentimenti negativi”, ha detto il gruppo di ricerca guidato da Schmidt e Mamede. “Ma il fatto è che i pazienti difficili possono scatenare reazioni che vanno a intralciare una diagnosi basata su un’analisi obiettiva”.
Secondo i ricercatori, i medici dovrebbero quindi fare l’esatto contrario: ammettere i propri sentimenti nei confronti del paziente. “Sarebbe vantaggioso se i medici e gli studenti di medicina imparassero a prestare maggiore attenzione alle proprie reazioni emotive verso un paziente – e si rendessero conto che questo può influenzare il loro giudizio clinico”, hanno detto i ricercatori. “Allo stesso tempo, dovrebbero imparare delle strategie per contrastare tali influenze sfavorevoli.”
Nel complesso, questo problema dovrebbe ricevere maggiore attenzione negli studi medici e nella pratica clinica quotidiana, scrivono Donald Redelmeier ed Edward Etchells dell’Università di Toronto in un editoriale di accompagnamento. Tra i modi per contrastare il rischio di diagnosi sbagliate potrebbero esserci la riflessione consapevole, il lavoro di squadra e la consultazione con i colleghi, oltre a liste di controllo diagnostiche e alla diagnostica computerizzata.
Un intervento diagnostico più strutturato potrebbe contribuire a evitare errori di giudizio, quando il medico viene confuso da un paziente difficile. “Liste di controllo dei sintomi o programmi informatici che mettono a disposizione una diagnosi differenziale globale potrebbero fornire, anche in un caso simile, quelle informazioni essenziali che non devono essere trascurate”, scrivono Redelmeier e Etchells. È quanto dimostra anche uno studio secondo cui proprio il supporto del computer in fase di decisione potrebbe aumentare in modo significativo l’accuratezza diagnostica.
Inoltre, sarebbe importante non solo rendersi conto dei propri sentimenti, ma anche essere consapevoli di cosa possano significare. “Un paziente con un comportamento difficile a volte induce nel medico il bisogno di terminare il colloquio”, dicono Redelmeier e Etchells. “Questa sensazione potrebbe essere per il professionista un segnale che rischia di fornire una diagnosi errata.”
Chiunque sia a conoscenza del fatto che i suoi sentimenti possono indurlo a compiere errori potrebbe gestire meglio i pazienti difficili lavorando in team o consultandosi con un collega. “In questi casi è necessaria una certa apertura e bisogna essere disposti ad affrontare il tema insieme ai colleghi con cui ci si consiglia”, sottolineano Redelmeier e Etchells. A queste capacità umane, bisognerebbe poi aggiungere un’altra cosa: tempo a sufficienza per attuare tali misure nella pratica medica quotidiana.
Why patients’ disruptive behaviours impair diagnostic reasoning: a randomised experiment – Sílvia Mamede et al.; BMJ Qual Saf, doi:10.1136/bmjqs-2015-005065; 2016
Do patients’ disruptive behaviours influence the accuracy of a doctor’s diagnosis? A randomised experiment – H. G. Schmidt et al.; BMJ Qual Saf, doi: 10.1136/bmjqs-2015-004109; 2016
Autore: Christine Amrhein
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