L’osteoporosi è una malattia silente caratterizzata da una progressiva riduzione della massa ossea che è in grado di determinare fragilità scheletrica con aumento del rischio di fratture. Le complicanze maggiori sono quelle relative a fratture della colonna vertebrale, della testa e del collo del femore e del polso. Tali eventi possono determinare ricoveri prolungati o dolore cronico associato a disabilità con pesanti sequele psicologiche e spesso anche la morte.
La pubblicazione sugli Annals of Internal Medicine delle linee guida dell’American College of Physician sul trattamento dell’osteoporosi 2017 (1) fornisce ai medici un aggiornamento e modifiche delle precedenti (2), su identificazione dei casi, impiego dei farmaci, durata e monitoraggio del trattamento.
I fattori di rischio per fratture osteoporotiche comprendono: l’età, il sesso femminile, la postmenopausa per le donne, ipogonadismo o insufficienza ovarica prematura, il basso peso corporeo, la storia di frattura dell’anca dei genitori, l’origine etnica (rischio maggiore della razza bianca), precedente frattura vertebrale clinica o morfometrica, precedente frattura a causa di traumi minimi (frattura da osteoporosi), l’artrite reumatoide, il fumo, l’assunzione di alcol, la bassa densità minerale ossea (BMD), la carenza di vitamina D, basso apporto di calcio, ipercifosi, le cadute e l’immobilizzazione. Un altro fattore di rischio per frattura osteoporotica è l’uso a lungo termine di alcuni farmaci: i glucocorticoidi sono più comunemente implicati, seguono anticoagulanti, anticonvulsivanti, inibitori dell’aromatasi, farmaci chemioterapici oncologici e agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine
La diagnosi di osteoporosi può essere fatta in presenza di fratture patologiche o per bassi valori di densitometria ossea (BMD), il test gold standard attuale per la diagnosi di osteoporosi in soggetti senza una frattura osteoporotica.
Per definire l’osteoporosi, nelle donne in postmenopausa e negli uomini di età > 50 anni, lo standard di riferimento internazionale è una BMD del collo del femore espressa con un Tscore < -2,5 SD rispetto ai valori medi di una giovane femmina adulta (2). Valori bassi di BMD sono un predittore imperfetto del rischio di frattura, in quanto identificano meno della metà dei soggetti che andranno incontro ad una frattura da osteoporosi. La previsione del rischio di frattura può essere migliorata utilizzando iI sistema di valutazione del rischio di frattura FRAX che integra i valori di BMD con una serie di parametri clinici utili al calcolo del rischio assoluto di fratture (3).
Le linee guida dell’American College of Physicians 2017 per il trattamento dell’osteoporosi (1) raccomandano:
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il trattamento farmacologico con alendronato, risedronato, acido zoledronico, o denosumab per ridurre il rischio di fratture dell’anca e vertebrali nelle donne con osteoporosi. (Grado: forte raccomandazione; prove di alta qualità)
I bifosfonati e denosumab sono associati a lievi sintomi gastrointestinali. Denosumab è anche associato ad un aumento del rischio di infezioni, rash o eczema. I bifosfonati sono associati a fratture sottotrocanteriche atipiche e osteonecrosi della mandibola. Anche se non esiste associazione tra bifosfonati e la fibrillazione atriale, alcuni studi hanno riportato un aumento di eventi cardiovascolari. L’acido zoledronico è associato a ipocalcemia, sintomi simil-influenzali, artrite, mal di testa e uveite.
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il trattamento delle donne affette da osteoporosi con terapia farmacologica per 5 anni. (Grado: raccomandazione debole, prove di bassa qualità)
Continuare il trattamento dopo i primi 5 anni può essere utile per alcuni pazienti e può essere appropriato dopo aver fatto una valutazione rischi/benefici per la prosecuzione del trattamento.
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il trattamento farmacologico con bifosfonati per ridurre il rischio di fratture vertebrali negli uomini che hanno osteoporosi clinicamente riconosciuta. (Grado: raccomandazione debole, prove di bassa qualità)
I dati disponibili specificamente per gli uomini sono scarsi. Tuttavia, nessuna evidenza suggerisce che i risultati associati al trattamento farmacologico debbano essere diversi tra uomini e donne, per BMD simili.
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contro il monitoraggio della densità ossea nelle donne durante il periodo di trattamento farmacologico di 5 anni per l’osteoporosi.(Grado: raccomandazione debole, prove di bassa qualità)
L’evidenza attuale non mostra alcun beneficio per il monitoraggio della densità ossea durante il trattamento. Assenza di prove per il monitoraggio della BMD per gli uomini.
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di non utilizzare nelle donne in menopausa la terapia estrogenica o estro-progestinica o raloxifene per il trattamento dell’osteoporosi. (Grado: forte raccomandazione; prove di moderata qualità)
il trattamento con estrogeni in menopausa non ha ridotto il rischio di fratture nelle donne in postmenopausa con osteoporosi. Il raloxifene ha qualche beneficio nel ridurre le fratture vertebrali, ma non riduce la frattura dell’anca o le fratture non vertebrali ed è associata a danni gravi, tra cui tromboembolismo.
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di prendere la decisione se trattare le donne osteopeniche > 65 anni di età ad un alto rischio di frattura sulla base di una discussione della paziente, il suo profilo di rischio di frattura, e un bilancio di costi/benefici del trattamento. (Grado: raccomandazione debole, prove di bassa qualità)
Diverse terapie, incluse nell’edizione delle linee guida 2008, sono state escluse dall’aggiornamento 2017, tra queste la calcitonina (ormai scarsamente utilizzata), etidronato e pamidronato (entrambi non approvati dalla FDA per la prevenzione delle fratture o il trattamento dell’osteoporosi). E’ stato aggiunto Il denosumab, anticorpo monoclonale umano approvato dalla FDA per il trattamento dell’osteoporosi successivamente alla pubblicazione delle linee guida 2008.
L’estrogeno-terapia delle donne in post-menopausa con osteoporosi non ha dimostrato evidenze di riduzione delle fratture, a differenza di quanto raccomandato nelle precedenti linee guida 2008 basate su studi di donne in postmenopausa con BMD bassa o semplicemente in postmenopausa.
L’effetto complessivo della supplementazione con calcio e vitamina D è risultato incerto, così come sono state insufficienti le prove a sostegno dell’effetto dell’attività fisica sul rischio di frattura.
La maggior parte delle donne in terapia per l’osteoporosi non ha bisogno di un monitoraggio regolare durante il trattamento per la mancanza di prove da studi clinici randomizzati riguardo alla frequenza di esecuzione della BMD.
WHO Fracture risk assessment tool
Autori | Paolo Spriano e Marco Cambielli – Medici di Medicina Generale Milano, Varese
HarDoctor News, il Blog di Carlo Cottone 
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